Oportunitatea corticoterapiei de scurta durata in afectiunile O.R.L.

Abstract

Background: Treatment with cortisone products has become extremely useful over the past 50-60 years. Corticosteroid therapy, in addition to its therapeutic effects, has been shown to have some adverse effects, especially in cases of repeated long-term administration at high doses, as well as after abrupt discontinuation of this treatment. In the present work, the use and benefits of short-term corticotherapy are highlighted, with extremely beneficial results and at the same time minimal side effects. Regardless of the form of administration, but mainly through the general route, it is extremely useful in a multitude of diseases of the ENT specialty, which include both the upper respiratory and digestive systems, as well as the organs belonging to the neck area or the mastoid process. There are relatively few works concerning short-term corticotherapy in ENT infections, in contrast to the use of e.g. in Dermatology or Ophthalmology. Methods: The study included a number of 8761 patients, from all counties of Moldova, during the period 1999-2005 and concerns patients admitted to the ENT clinic of the Sf Spiridon Hospital in Iaşi, during the last 7 years, examined and treated in outpatient clinics. A series of conditions for which short-term corticotherapy was administered (acute otitis externa, perichondritis, thermal burns, otic eczema, erysipelas, pyoderma, otomycosis, sarcoidosis, herpes zoster, acute and chronic serous otitis media, symphytic/secretory otitis media, acute auditory trauma, sudden hearing loss, facial nerve paralysis, peripheral vestibular-cochlear syndrome, acute rhinitis, chronic vasomotor rhinitis with accompanying alveolar hypertrophy, allergic nasal polyps, allergic sinusitis, laryngopharyngeal reflux, etc.). Treatment was also given to patients, who were operated on for diseases of the larynx or pharynx (malignant and non-malignant), extraction of foreign bodies, after intubation, rhinoplasty, nasal polyps. Results: 1. Corticosteroid therapy is a particularly useful adjunctive treatment in numerous diseases of the Otorhinolaryngology specialty. 2. Short-term treatment with corticosteroids has particular advantages over long-term treatment, as the risk of side effects is reduced. 3. Glucocorticoids stimulate the process of hepatic gluconeogenesis, resulting in increased plasma glucose, which, in turn, promotes hepatic glycogen deposition and increases insulin resistance. In terms of lipid metabolism, the effect of glucocorticoids is to redistribute body fat and facilitate the effects of lipolytic agents. Large doses of glucocorticoids lead to a redistribution of fat in the upper trunk and face, with simultaneous loss of fat in the extremities. 4. In protein metabolism, corticosteroids favor the catabolism of proteins, converting them to glycogen, resulting in negative nitrogen balance, which is rarely seen in short-term corticosteroid therapy. 5. On what reffers to electrolytes, corticosteroids in long-term use alone increase glomerular filtration rate and renal plasma flow, increasing phosphate excretion, as well as increasing sodium and water retention and, respectively, potassium excretion, acting on receptors of corticosteroids. 6. Regarding the anti-allergic effect, glucocorticoids do not prevent the antigen-antibody reaction, nor the release of histamine, however they affect the action of histamine and serotonin, they modify the tissue reaction to inflammation, a phenomenon that is observed mainly in the first days of administration, thus constituting an additional, significant advantage to short-term cortisone administration. 7. The anti-inflammatory effect of glucocorticoids, in the initial phase of treatment, lies in the significant reduction of swelling, the normalization of the sedimentation rate of red blood cells, the reduction of C-reactive protein, the inhibition of collagen production, the fall of fever, as well as and in the reduction and even disappearance of local inflammatory phenomena. It also reduces phagocytosis and favors the migration of leukocytes from the inflammatory focus. 8. Glucocorticoids beneficially affect the connective tissue, suppressing its action, through increasing the degree of polymerization of hyaluronic acid. In the case of strictures of the pharynx, larynx and esophagus, cortisone treatment prevents fibroblasts from forming granulation tissue, delaying scar formation. 9. Regarding the route of administration, short-term treatment with corticosteroids (1-5 days) has obvious beneficial effects, when the route of use is systemic (oral administration, intravenous or intramuscular injections), especially in inflammatory and infectious diseases of the pharynx, larynx but also of the thyroid.10. In the local administration of short-term corticotherapy, obvious results are achieved in the inflammatory processes of the external ear, in certain forms of allergic rhinitis and in acute pharyngitis. Intratympanic cortisone infusions are mainly performed in patients with persistent tinnitus, sudden hearing loss, who cannot tolerate oral treatment or suffer from diabetes mellitus, immunosuppression or do not respond to systemic therapy and are sometimes combined with antibiotics (e.g. with gentamicin, in Meniere's disease) and mucolytics. In acute sinusitis, the administration of cortisone along with antibiotic treatment, after flushing the sinuses, also has an extremely beneficial effect. Supraorbital, suborbital, occipital neuralgias benefit from the prescription of cortisone preparations. A number of adverse effects of corticoids such as fluid retention, arterial hypertension, edema, onset of diabetes or myopathy, osteoporosis, increased protein catabolism, neuropsychiatric disorders (euphoria, insomnia, agitation, convulsions, behavioral disorders, psychiatric manifestations, psychological dependence) gastroduodenal ulcer, adrenocortical insufficiency, reduced resistance to infections and increased intraocular pressure are almost absent in short-term treatment with corticosteroids, finding them in only 1.5-2% of cases

Η θεραπεία με προϊόντα κορτιζόνης έχει γίνει εξαιρετικά χρήσιμη τα τελευταία 50-60 χρόνια. Η κορτικοθεραπεία, εκτός από τα θεραπευτικά της αποτελέσματα, έχει αποδειχθεί ότι παρουσιάζει ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδίως σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενα μακροχρόνιας χορήγησης σε υψηλές δόσεις, καθώς και κατόπιν απότομης διακοπής της θεραπείας αυτής. Στην παρούσα εργασία, αναδυκνείονται η χρήση και τα οφέλη της βραχείας διάρκειας κορτικοθεραπείας, με εξαιρετικά ευεργετικά αποτελέσματα και ταυτόχρονα ελάχιστες παρενέργειες. Ανεξάρτητα από τη μορφή χορήγησης, αλλά κυρίως δια της γενικής οδού, είναι εξαιρετικά χρήσιμο σε ένα πλήθος παθήσεων της ΩΡΛ ειδικότητας, που περιλαμβάνουν τόσο το ανώτερο αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα, όσο και τα όργανα που ανήκουν στην περιοχή του τραχήλου ή την μαστοειδή απόφυση. Υπάρχουν σχετικά λίγες εργασίες που αφορούν στη βραχυπρόθεσμη κορτικοθεραπεία σε λοιμώξεις ΩΡΛ, εν αντιθέσει με τη χρήση της π.χ. σε Δερματολογία ή Οφθαλμολογία. ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ-ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΙΣ ΩΡΛ ΝΟΣΟΥΣ. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε με βάση ένα πλούσιο ιστορικό περιστατικών που περιελάμβανε έναν αριθμό 8761 ασθενών, από όλους τους νομούς της Μολδαβίας, κατά την περίοδο 1999-2005 και αφορά σε ασθενείς που εισήχθησαν στην ΩΡΛ κλινική του Νοσοκομείου Sf. Spiridon στο Iaşi, τα τελευταία 7 χρόνια, όσο και ασθενείς, που εξετάσθηκαν και αντιμετωπίστηκαν σε εξωτερικά ιατρεία. Εξετάστηκε μια σειρά παθήσεων για τις οποίες χορηγήθηκε βραχυχρόνια κορτικοθεραπεία (οξεία εξωτερική ωτίτιδα, περιχονδρίτιδα, θερμικά εγκαύματα, ωτικό έκζεμα, ερυσίπελας, πυόδερμα, ωτομύκωση, σαρκοείδωση, έρπης ζωστήρ ωτός, οξεία και χρόνια ορώδης μέση ωτίτιδα, συμφυτική/εκκριτική μέση ωτίτιδα, οξύ ακουστικό τραύμα, αιφνίδια βαρηκοΐα, παράλυση προσωπικού νεύρου, περιφερικό αιθουσαίο-κοχλιακό σύνδρομο, οξείες ρινίτιδες, χρόνιες αγγειοκινητικές ρινίτιδες με συνοδό υπερτροφία κογχών, αλλεργικοί ρινικοί πολύποδες, αλλεργική ρινοκολπίτιδα, λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση κλπ). Θεραπεία χορηγήθηκε επίσης σε ασθενείς, οι οποίοι χειρουργήθηκαν για παθήσεις του λάρυγγα ή φάρυγγα (κακοήθεις και μη), εξαγωγή ξένων σωμάτων, μετά από διασωλήνωση, ρινοπλαστική, ρινικούς πολύποδες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η θεραπεία με κορτικοειδή είναι μια ιδιαίτερα χρήσιμη, συμπληρωματική θεραπεία σε πολυάριθμες παθήσεις της ειδικότητας της Ωτορινολαρυγγολογίας. 2. Η βραχείας διάρκειας θεραπεία με κορτικοειδή παρουσιάζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα, σε σχέση με τη χορήγηση θεραπείας μακράς διαρκείας, καθώς περιορίζεται ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών. 3. Τα γλυκοκορτικοειδή διεγείρουν τη διαδικασία της ηπατικής γλυκονεογένεσης, με αποτέλεσμα αυξημένη γλυκόζη στο πλάσμα, η οποία, με τη σειρά της, προάγει την εναπόθεση του ηπατικού γλυκογόνου και την αύξηση της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης. Ως προς το μεταβολισμό των λιπιδίων, η επίδραση των γλυκοκορτικοειδών έγκειται στην ανακατανομή του σωματικού λίπους και τη διευκόλυνση των επιδράσεων λιπολυτικών παραγόντων. Μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών οδηγούν σε ανακατανομή του λίπους στον άνω κορμό και το πρόσωπο, με ταυτόχρονη απώλεια λίπους στα άκρα. 4. Στο μεταβολισμό των πρωτεινών, τα κορτικοστεροειδή ευνοούν τον καταβολισμό των πρωτεϊνών, με τη μετατροπή τους σε γλυκογόνο, με αποτέλεσμα το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, γεγονός που σπάνια παρατηρείται σε βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή. 5. Σε ό,τι αφορά στους ηλεκτρολύτες, τα κορτικοστεροειδή σε μακροχρόνια μόνο χρήση, αυξάνουν τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και τη νεφρική ροή πλάσματος, αυξάνοντας την απέκκριση φωσφορικών, καθώς και αυξάνοντας την κατακράτηση νατρίου και νερού και αντίστοιχα την απέκκριση καλίου, δρώντας στους υποδοχείς των αλατοκορτικοειδών. 6. Ως προς την αντιαλλεργική δράση, τα γλυκοκορτικοειδή δεν παρεμποδίζουν την αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, ούτε την απελευθέρωση ισταμίνης, ωστόσο επηρεάζουν τη δράση της ισταμίνης και της σεροτονίνης, τροποποιούν την αντίδραση των ιστών στη φλεγμονή, φαινόμενο που παρατηρείται κυρίως τις πρώτες ημέρες χορήγησης, αποτελώντας έτσι ένα επιπλέον, σημαντικό πλεονέκτημα για τη βραχυπρόθεσμη χορήγηση κορτιζόνης. 7. Η αντιφλεγμονώδης δράση των γλυκοκορτικοειδών, στην αρχική φάση της θεραπείας, έγκειται στη σημαντική μείωση του οιδήματος, την ομαλοποίηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, τη μείωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης την αναστολή στην παραγωγή του κολλαγόνου, την πτώση του πυρετού, καθώς και στη μείωση έως και εξαφάνιση τοπικών φλεγμονωδών φαινομένων. Επίσης, μειώνει τη φαγοκυττάρωση και ευνοεί τη μετανάστευση των λευκοκυττάρων από τη φλεγμονώδη εστία. 8. Τα γλυκοκορτικοειδή επηρεάζουν ευεργετικά τον συνδετικό ιστό, καταστέλλοντας την δράση του, μέσω της αύξησης του βαθμού πολυμερισμού του υαλουρονικού οξέος. Στην περίπτωση των στενώσεων του φάρυγγα, λάρυγγα και οισοφάγου, η θεραπεία με κορτιζόνη εμποδίζει τους ινοβλάστες στο σχηματισμό κοκκιώδους ιστού, καθυστερώντας το σχηματισμό ουλών. 9. Αναφορικά με την οδό χορήγησης, η βραχυπρόθεσμη θεραπεία με κορτικοστεροειδή (1-5 ημέρες) έχει εμφανή ευεργετικά αποτελέσματα, όταν η οδός χρήσης είναι συστηματική (από του στόματος αγωγή, ενέσεις ενδοφλέβιες ή ενδομυικές), ειδικά σε φλεγμονώδεις και λοιμώδεις νόσους του φάρυγγα, του λάρυγγα αλλά και του θυρεοειδούς. 10. Στην τοπική χορήγηση βραχυχρόνιας κορτικοθεραπείας επιτυγχάνονται εμφανή αποτελέσματα στις φλεγμονώδεις διεργασίες του έξω ωτός, σε ορισμένες μορφές αλλεργικής ρινίτιδας και σε οξείες φαρυγγίτιδες. Οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης πραγματοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με εμμένουσες εμβοές, αιφνίδια βαρηκοΐα, οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν την από του στόματος αγωγή ή πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, ανοσοκαταστολή ή δεν ανταποκρίνονται στη συστηματική θεραπεία και συνδυάζονται ενίοτε με αντιβιοτικά (π.χ. με γενταμυκίνη, σε νόσο Meniere) και βλεννολυτικά. Σε οξείες παραρινοκολπίτιδες, η χορήγηση κορτιζόνης μαζί με αντιβιοτική αγωγή, μετά την έκπλυση των άντρων, έχει επίσης εξαιρετικά ευεργετική δράση. Οι υπερκογχικές, υποκογχικές, ινιακές νευραλγίες επωφελούνται από τη συνταγογράφηση σκευασμάτων κορτιζόνης. Μια σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοειδών όπως κατακράτηση υγρών, αρτηριακή υπέρταση, οιδήματα, εμφάνιση διαβήτη ή μυοπάθειας, οστεοπόρωση, αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνών, νευροψυχιατρικές διαταραχές, (ευφορία, αϋπνία, διέγερση, σπασμοί, διαταραχές συμπεριφοράς, ψυχιατρικές εκδηλώσεις, ψυχολογική εξάρτηση) γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, ανεπάρκεια φλοιού των επινεφριδίων, μειωμένη αντίσταση σε λοιμώξεις και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι σχεδόν ανύπαρκτα στη βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή, βρίσκοντάς τα μόνο σε ένα ποσοστό 1,5-2% των περιπτώσεων.