Διακυβέρνηση της φροντίδας υγείας και προσφυγική κρίση στην Ελλάδα: ο ρόλος του κράτους των μη κυβερνητικών οργανώσεων και των διεθνών οργανισμών (2015-2019)

Abstract

The passage through Greece of more than 850,000 refugees and migrants in 2015 – a condition that, until March 2019, the EU recognized as a “refugee crisis” – tested the endurance of the national health system in the midst of an economic crisis. To address the health needs of the new arrivals, humanitarian aid programs were activated and numerous actors were mobilized –ministries and public services, local and international NGOs, European and international organizations–, the coordination and control of whom constituted a challenge for the governance of the health system. Our objective was to analyze and evaluate the health governance plan drawn up during the refugee crisis reception in Greece during the period 2015-2019, in terms of the role of the state, international organizations and non-governmental organizations, targeting goals and governance processes. The thesis was designed as a retrospective health policy analysis at the national level using a mixed-methods case study approach. To investigate the qualitative research questions (analysis of project objectives and procedures), 58 semi-structured interviews with executives of governmental, non-governmental and intergovernmental organizations were conducted and analyzed using the thematic analysis method. To investigate the quantitative research questions (evolution and distribution of funding), a secondary data analysis was performed using descriptive statistics. According to our study, the governance plan sought to guarantee the natural survival of the population, rather than improving and promoting their health. In trying to guarantee health as a human right, it failed (and for some categories of actors, did not even seek) to guarantee health as a public good: the main actors limited their interventions in the context of the protection of "vulnerable" populations, a residual approach instead of universality, while under only certain aspects succeeded in protecting the refugee population from economic and social risks. As the main funding entity of the plan, the EU created a quasi-market for health services, which exposed the public health sector to competition with the private non-profit, in the model of the New Public Management purchaser-provider split. European funding was allocated mainly to UN agencies and international NGOs, it was mainly ad hoc (“emergency”), and its fragmentation (public, private, external aid) was reflected in multiple needs assessment procedures, the verticalization of interventions (with programs for unaccompanied minors as a typical example) and a serious lack of coordination. The prolonged fiscal adjustment in Greece, the privatization of health and the securitization of migration, especially after the EU-Turkey Joint Statement and the confinement of asylum seekers in inappropriate reception and detention centers, marked the failure of the plan to guarantee international standards and principles of rights protection, from the access to fair asylum procedures to the neutrality of humanitarian aid.

Η διέλευση από την Ελλάδα περισσότερων από 850.000 προσφύγων και μεταναστών το 2015 –συνθήκη που, ως τον Μάρτιο του 2019, η ΕΕ αναγνώρισε ως «προσφυγική κρίση»–, δοκίμασε τις αντοχές του εθνικού συστήματος υγείας εν μέσω οικονομικής κρίσης. Για την αντιμετώπιση των αναγκών υγείας των νεοαφιχθέντων χρηματοδοτήθηκαν προγράμματα ανθρωπιστικής βοήθειας και κινητοποιήθηκαν πολυάριθμοι δρώντες –υπουργεία, δημόσιες υπηρεσίες, εγχώριες και διεθνείς ΜΚΟ, ευρωπαϊκοί και διεθνείς οργανισμοί–, ο συντονισμός και ο έλεγχος των οποίων αποτέλεσε πρόκληση για τη διακυβέρνηση του συστήματος υγείας. Σκοπός της διατριβής ήταν η ανάλυση και αξιολόγηση του σχεδίου διακυβέρνησης της υγείας κατά την κρίση υποδοχής προσφύγων στην Ελλάδα (2015-2019), ως προς το ρόλο του κράτους, των διεθνών οργανισμών, των ΜΚΟ και των φιλανθρωπικών ιδρυμάτων στη στοχοθεσία και τις διαδικασίες διακυβέρνησης. Η διατριβή σχεδιάστηκε ως αναδρομική μελέτη περίπτωσης πολιτικής υγείας σε εθνικό επίπεδο, με τη χρήση μεικτών μεθόδων. Για τη διερεύνηση των ποιοτικών ερευνητικών ερωτημάτων (ανάλυση στόχων και διαδικασιών του σχεδίου) διενεργήθηκαν και αναλύθηκαν με τη μέθοδο της θεματικής ανάλυσης 58 ημι-δομημένες συνεντεύξεις με στελέχη κρατικών, μη κυβερνητικών και διακυβερνητικών οργανισμών. Για τη διερεύνηση των ποσοτικών ερευνητικών ερωτημάτων (εξέλιξη και κατανομή της χρηματοδότησης), πραγματοποιήθηκε δευτερογενής ανάλυση δεδομένων με τη χρήση περιγραφικής στατιστικής. Σύμφωνα με τη μελέτη μας, το σχέδιο διακυβέρνησης επιδίωξε να εγγυηθεί τη φυσική επιβίωση του προσφυγικού πληθυσμού, αντί της βελτίωσης και της προαγωγής της υγείας του. Στην προσπάθεια να διασφαλίσει την υγεία ως ανθρώπινο δικαίωμα, απέτυχε (και για ορισμένες κατηγορίες δρώντων, δεν επιδίωξε) να την εγγυηθεί ως δημόσιο αγαθό: οι βασικοί δρώντες κινήθηκαν στο πλαίσιο της προστασίας «ευάλωτων» πληθυσμών, μιας υπολειμματικής προσέγγισης αντί της καθολικότητας, ενώ υπό ορισμένες μόνο απόψεις επιτεύχθηκε η προστασία του προσφυγικού πληθυσμού από οικονομικούς και κοινωνικούς κινδύνους. Ως βασικός χρηματοδότης του σχεδίου, η ΕΕ διαμόρφωσε μια οιονεί αγορά υπηρεσιών υγείας, που εξέθεσε τον δημόσιο τομέα υγείας στον ανταγωνισμό με τον ιδιωτικό μη κερδοσκοπικό, στο πρότυπο του διαχωρισμού χρηματοδότη-παρόχου, που χαρακτηρίζει το Νέο Δημόσιο Μάνατζμεντ. Η ευρωπαϊκή χρηματοδότηση διατέθηκε κυρίως σε υπηρεσίες του ΟΗΕ και διεθνείς ΜΚΟ, και υπήρξε κυρίως έκτακτη. Ο κατακερματισμός της συνολικής χρηματοδότησης (κρατικής, εξωτερικής, ιδιωτικής) αποτυπώθηκε στις πολλαπλές διαδικασίες εκτίμησης αναγκών, στην καθετοποίηση παρεμβάσεων (χαρακτηριστικό παράδειγμα τα προγράμματα για ασυνόδευτους ανηλίκους) και την έλλειψη συντονισμού. Η παρατεινόμενη δημοσιονομική προσαρμογή στην Ελλάδα, η ιδιωτικοποίηση της υγείας και η ασφαλειοποίηση της μετανάστευσης, ιδίως μετά την Κοινή Δήλωση ΕΕ-Τουρκίας και τον εγκλωβισμό αιτούντων άσυλο σε ακατάλληλες δομές, σηματοδότησαν την αποτυχία του σχεδίου να εγγυηθεί διεθνή πρότυπα και αρχές προστασίας δικαιωμάτων – από την πρόσβαση σε δίκαιες διαδικασίες ασύλου μέχρι την ουδετερότητα της ανθρωπιστικής βοήθειας.