Διακύμανση ανθρωπομετρικών μετρήσεων πυέλου και διεύρυνσης της ηβικής σύμφυσης, σε σχέση με τα επίπεδα ρελαξίνης, οιστραδιόλης και προγεστερόνης ορού και η επίδραση αυτών στην έκβαση του τοκετού σε πρωτοτόκες

Abstract

Objective: Mode of childbirth can be affected by various aspects, like maternal pelvic anatomy, fetal size and hormonal status at the time of labour. Hormonal fluctuations along with mechanical forces caused by the fetus are believed to lead to morphological alterations to promote natural vaginal childbirth. The aim of this study was primarily to evaluate the levels of progesterone, oestradiol and relaxin during different delivery modes and to assess specific traits and changes in maternal pelvic dimensions during pregnancy and childbirth, in correlation with fetal size and maternal hormonal profile.Study Design: This is a prospective study including nulliparous women who attended the Obstetrics Department between July 2019 and October 2020. Methods: A total of 448 primigravida women were recruited. Eleven (11) were excluded due to premature birth before 37 weeks of gestation, 8 due to termination of pregnancy after being diagnosed with fetal anomalies before 24weeks of gestation, 6 delivered elsewhere, 7 patients denied any acquiescence. The final study population was composed of 416 nulliparous women divided in four groups: 1. Vaginal delivery, 2. Instrumental delivery, 3. Caesarean section after failure of progress (C/S FTP) and 4. Elective Caesarean section (C/S). All participants had clinical assessment and blood tests in 3 different stages: at first trimester between 10 and 12 weeks, at the time of admission, before childbirth and just before delivery. Each examination included clinical internal pelvimetry and ultrasonographic measurements of specific variables of the pubic symphysis and the fetus. At the end of the examination 10ml of blood were collected for defining progesterone, oestradiol and relaxin levels in peripheral maternal circulation.Results: From 416 nulliparous women who successfully participated in all three stages of the study, 108 progressed to vaginal delivery, 63 had operative vaginal delivery, 133 required emergency Caesarean section and 112 underwent elective Caesarean section. Our study shown no statistically significant difference between the height, weight, and BMI and the different ways of delivery, with the P value being 0.176, 0.191 and 0.392, respectively. We also found no correlation between specific pelvic traits and different modes of delivery. Except for the pubic symphysis dimensions, we found no other significant changes in the pelvic structures during childbirth. Our measurements showed that when the newborn’s body weight increases by 100gr the pubic symphysis dimensions are increasing by at least 0,1mm in case of normal or instrumental delivery, while during emergency C/S that increase is significantly lower (PS width by 0.032, SPL length by 0.011 and PS shift by 0.013). Moreover, we found that there is significant correlation between the biparietal diameter (BPD) of the fetus and the PS width and PS shift difference during normal vaginal and operative vaginal delivery. When BPD increases by 1mm the PS width difference increases by 0,5mm in both categories and the PS shift difference increases by 0,2mm in vaginal delivery and by 0,277mm in operative vaginal delivery. However, we found no correlation between the head circumference (HC) of the newborn and the variance of the pubic symphysis dimensions during delivery. According to our results, there is statistically significant difference at the mean of progesterone, oestradiol and relaxin range during different ways of delivery (p-value<0.01). Conclusions: We could identify that there is a various range in maternal hormonal profile during different ways of childbirth. Several changes have been observed in the bony pelvis and soft tissues but none of them has revealed a clear correlation with hormonal changes. Our results clearly showed that successful vaginal delivery is characterized by the prevalence of a hyperoestrogenic environment with higher values of intrapartum oestradiol range and significant increase in maternal serum relaxin levels. We also proved that progesterone levels do not decrease during vaginal childbirth, and we concluded that fetal size seems to be the most crucial factor causing alterations in maternal pelvis during parturition. Our data combined with data supporting predictive factors of successful vaginal delivery can be used to form the basis of well-informed computerized systems which will be supportive to clinical decision. Our findings could form part of a set of key factors included in future algorithms or computerized biomechanical models for predicting potential childbirth mode. Larger multicenter studies should confirm our results and evaluate their clinical significance in the decision making to ensure safe childbirth and optimal maternal and perinatal outcomes.

Σκοπός: Ο τρόπος περάτωσης του τοκετού δύναται να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες όπως η ανατομία του μητρικού πύελο γεννητικού σωλήνα, το μέγεθος του εμβρύου και το ορμονικό προφίλ κατά τη διάρκεια του τοκετού. Οι ορμονικές διακυμάνσεις μαζί με τις μηχανικές δυνάμεις που προκαλούνται από το έμβρυο πιστεύεται ότι οδηγούν σε ένα καταρράκτη γεγονότων με απώτερο σκοπό την προώθηση και την επιτυχή περάτωση του φυσικού κολπικού τοκετού. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να συσχετίσει τη διακύμανση των μεταβολών που υφίσταται η γυναικεία πύελος, από την περίοδο της αρχόμενης κύησης έως και τη στιγμή του τοκετού, με τη διακύμανση των επιπέδων προγεστερόνης (PRG), οιστραδιόλης (E2) και ρελαξίνης (RLX) της μητρικής κυκλοφορίας και το κατά πόσο η αλληλεπίδραση αυτή επηρεάζει τρόπο τοκετού στην πρωτοτόκο.Σχεδιασμός: η παρούσα μελέτη αποτελεί μια προοπτική μελέτη που περιλαμβάνει πρωτοτόκες εγκυμονούσες που προσήλθαν στο μαιευτικό ιατρείο από τον Ιούλιο 2019 ως και τον Οκτώβριο 2020.Μεθοδολογία: Συνολικά 448 πρωτοτόκες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Έντεκα (11) πρωτοτόκες αποκλείστηκαν λόγω πρόωρου τοκετού πριν από την 37η εβδομάδα κύησης, 8 λόγω διακοπής της εγκυμοσύνης κατόπιν διάγνωσης εμβρυϊκών ανωμαλιών πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης, 6 γέννησαν αλλαχού και 7 εξέφρασαν την επιθυμία να αποχωρήσουν από τη μελέτη. Ο τελικός πληθυσμός της μελέτης αποτελούνταν από 416 άτοκες γυναίκες χωρισμένες σε τέσσερις ομάδες: 1. φυσιολογικός τοκετός, 2. Επεμβατικός κολπικός τοκετός, 3. Επείγουσα καισαρική τομή και 4. Εκλεκτική καισαρική τομή. Όλες οι συμμετέχουσες υποβληθείσαν σε κλινική εξέταση και συλλογή περιφερικού αίματος σε 3 διαφορετικά στάδια: κατά το πρώτο τρίμηνο μεταξύ δέκατης και 12 της εβδομάδας, κατά την εισαγωγή στην κλινική πριν τον τοκετό και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η κλινική εξέταση περιλάμβανε αξιολόγηση των διαστάσεων της πυέλου μέσω κολπικής εξέτασης, καθώς και υπερηχογραφική μέτρηση συγκεκριμένων διαστάσεων της ηβικής σύμφυσης και του εμβρύου. Στο τέλος κάθε εξέτασης συλλέχθηκαν 10ml περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό των επιπέδων προγεστερόνης, οιστραδιόλης και ρελαξίνη στη μητρική κυκλοφορία.Αποτελέσματα: Από τις 416 πρωτοτόκες που συμμετείχαν επιτυχώς και στα τρία στάδια της μελέτης, 108 γέννησαν με φυσιολογικό κολπικό τοκετό, 63 με επεμβατικό κολπικό τοκετό, 133 χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα καισαρική τομή και 112 υποβλήθηκαν σε εκλεκτική καισαρική τομή. Σύμφωνα με την ανάλυση διακύμανσης δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του ύψους, του βάρους, του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και του τρόπου περάτωσης του τοκετού, με το P value είναι ίσο με 0,176, 0,191 και 0,392, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματά μας δεν κατέδειξαν συσχέτιση μεταξύ συγκεκριμένων πυελικών χαρακτηριστικών και των διαφορετικών τρόπων τοκετού. Εκτός από τις διαστάσεις της ηβικής σύμφυσης, στην παρούσα μελέτη δεν παρατηρήσαμε άλλες σημαντικές διακυμάνσεις στις δομές της πυέλου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Οι μετρήσεις μας έδειξαν ότι όταν το σωματικό βάρος του νεογέννητου αυξάνεται κατά 100 γραμμάρια, η διάσταση της ηβικής σύμφυσης αυξάνεται κατά τουλάχιστον 0,1 χιλιοστά στην περίπτωση του φυσιολογικού και του κολπικά υποβοηθούμενου τοκετού, ενώ κατά τη διενέργεια επείγουσας καισαρικής τομής η αύξηση αυτή είναι σημαντικά μικρότερη (το πλάτος PS αυξάνεται κατά 0,032, το μήκος SPL κατά 0,011 και η κάθετη μετατόπιση PS κατά 0,013). Υπάρχει επίσης σημαντική στατιστική συσχέτιση μεταξύ της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της εμβρυικής κεφαλής(BPD) και του πλάτους PS και της κατακόρυφης μετατόπισης PS της ηβικής σύμφυσης, κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού και του υποβοηθούμενου κολπικού τοκετού. Όταν η αμφιβρεγματική διάμετρος της εμβρυικής κεφαλής αυξάνεται κατά 1 mm,τότε η διαφορά του πλάτους PS αυξάνεται κατά 0,5 mm και στις δύο κατηγορίες και η διαφορά κατακόρυφης μετατόπισης PS αυξάνεται κατά 0,2 mm στον κολπικό τοκετό και κατά 0,277 mm στον επεμβατικό κολπικό τοκετό. Ωστόσο, δεν βρήκαμε καμία συσχέτιση μεταξύ της περιμέτρου της εμβρυικής κεφαλής (HC) και της διακύμανσης των διαστάσεων της ηβικής σύμφυσης κατά τον τοκετό. Σύμφωνα με την παρούσα έρευνα, υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις μέσες τιμές της διαφοράς προγεστερόνης οιστραδιόλης και ρελαξίνης κατά τη διάρκεια των διαφορετικών τρόπων περάτωσης του τοκετού (p-value<0.01).Συμπεράσματα: Στην μελέτη μας παρατηρήσαμε σημαντικές διακυμάνσεις στα επίπεδα προγεστερόνης (PRG), οιστραδιόλης (E2) και ρελαξίνης (RLX) κατά τη διάρκεια της κύησης και κατά τη διάρκεια των διαφορετικών τρόπων περάτωσης του τοκετού. Η μελέτη μας κατέδειξε καθαρά ο επιτυχής φυσιολογικός τοκετός χαρακτηρίζεται από την επικράτηση οι υπεροιστρογονικού περιβάλλοντος με υψηλότερα επίπεδα διακυμάνσεις της οιστραδιόλης και σημαντική αύξηση των επιπέδων ρελαξίνη στη μητρική κυκλοφορία. Επιπλέον καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι δεν παρατηρείται μείωση των επιπέδων προγεστερόνης κατά τη διάρκεια του κολπικού τοκετού, και πως το μέγεθος του εμβρύου αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα μπορεί να επιφέρει μεταβολές στη μητρική πύελο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Τα δεδομένα που προέκυψαν από την παρούσα μελέτη θα μπορούσαν να συνδυαστούν με δεδομένα αξιολόγησης προγνωστικών παραγόντων για την επίτευξη επιτυχούς φυσιολογικού κολπικού τοκετού ώστε να αποτελέσουν τη βάση για την ανάπτυξη και εφαρμογή λειτουργικών και καλά ενημερωμένων τρισδιάστατων εμβιομηχανικών μοντέλων τοκετού. Η διεξαγωγή περαιτέρω καλά οργανωμένων πολυκεντρικών προοπτικών μελετών κρίνεται πλέον επιβεβλημένη προκειμένου να αξιολογηθεί με ασφάλεια και να διευκρινιστεί με σαφήνεια η σπουδαιότητα του εκάστοτε παράγοντα που εμπλέκεται στην πορεία του τοκετού, με σκοπό το βέλτιστο περιγεννητικό αποτέλεσμα.