Prenatal stress and the fetal gut: potential interventions to prevent adverse outcomes

Abstract

Chorioamnionitis and fetal hypoxia-ischemia (HI) are two antenatal pathological conditions which are associated with increased risk of postnatal intestinal morbidity. Inflammation is considered as an essential component in the induction of organ injury after chorioamnionitis and fetal HI. Therefore, the studies described in this dissertation aimed to provide insight in the inflammatory responses and subsequent developmental processes in the fetal gut induced by chorioamnionitis or fetal HI. In addition, we focused on exploring potential therapeutic interventions in utero to prevent intestinal inflammation and injury associated with these two pathological conditions. For these purposes, we used the well characterized translational ovine models as the development of the fetal ovine intestine is comparable to human. In Chapter 2, the relative contribution of selective IL-1α exposure to fetal mucosal surfaces (i.e. lung, gut and chorioamnion/skin) in the induction of intestinal inflammation and injury were investigated. Previous studies in an ovine model of chorioamnionitis have shown that inhibition of IL-1 signaling largely prevents chorioamnionitis-induced gut inflammation and damage. Nevertheless, the impact of IL-1α-driven immune activation of the gut or extraintestinal tissues on the outcome of the fetal intestine has not been investigated. For this purpose, IL-1α was selectively infused to different isolated fetal compartments (gut, lung and chorioamnion/skin) and intestinal histological changes were assessed. Our findings showed that intestinal inflammation was provoked by both direct IL-1α exposure to the intestinal mucosa and indirect IL-1α-mediated immune responses driven by the lung and chorioamnion/skin. In addition, mucosal damage and altered maturation of the fetal gut were exclusively provoked by direct IL-1α exposure. These results suggest that the local IL-1α-driven intestinal inflammatory response is fundamentally involved in the pathological features of the fetal gut in the context of chorioamnionitis. Since inflammatory changes in the fetal intestine can also be induced upon IL-1α exposure of the fetal lung and chorioamnion/skin, future therapeutic strategies should focus on targeting both intestinal and extraintestinal immune responses to reduce gut morbidity after chorioamnionitis. In Chapter 3, the potential therapeutic value of intestinal regulatory T (Treg) cell expansion with the cytokine IL-2 in the context of experimental chorioamnionitis was evaluated. Treg cells are crucial mediators of immune homeostasis in different organs including the intestine. Previous studies have shown that chorioamnionitis decreased the Treg/T effector (Teff) cell balance in the gut, which was accompanied by intestinal inflammation and mucosal injury. Therefore, in chapter 3 it was hypothesized that preferential expansion of Treg cells in the fetal gut by prophylactic IL-2 treatment would prevent the fetus from adverse intestinal outcomes in the course of chorioamnionitis. To test this hypothesis, fetal sheep were intra-amniotically exposed to lipopolysaccharide, with or without prophylactic intravenous IL-2 treatment. We found that systemic IL-2 administration resulted in an improved Treg/Teff cell ratio in the fetal gut. Importantly, when animals received prophylactic IL-2 treatment, chorioamnionitis-induced intestinal inflammation and mucosal damage were prevented. These findings indicate that boosting fetal Treg cells could be beneficial in case of chorioamnionitis-related intestinal complications. In Chapter 4, the pathological intestinal changes as a consequence of Candida albicans (C.albicans)-mediated chorioamnionitis were studied. Although chorioamnionitis is commonly caused by bacterial infection of the amniotic cavity, fungi including C.albicans are also linked with intrauterine infection. In chapter 4 we also evaluated whether the antifungal drug fluconazole protected the fetal gut after C.albicans-induced chorioamnionitis. To address these issues, intra-amniotic (IA) injections with C.albicans were given to pregnant sheep before preterm delivery. In addition, in utero fluconazole treatment was given 2 days after the IA C.albicans infection. We found that IA C.albicans infection caused intestinal colonization and mucosal invasion with concomitant epithelial damage and inflammation of the fetal gut. Although fluconazole treatment decreased intestinal C.albicans colonization and mucosal injury, anti-fungal treatment did not attenuate intestinal inflammation. These data imply that although in utero fluconazole treatment may be a therapeutic strategy in case of C.albicans-mediated chorioamnionitis, more comprehensive treatment strategies which can completely prevent C.albicans-induced intestinal inflammation and injury should be investigated. In Chapter 5, the pathological changes that occur in the fetal gut after global HI were examined. Similar to chorioamnionitis, global fetal HI is associated with detrimental postnatal intestinal outcomes, with inflammation being a key component involved in the underlying pathology. Since mesenchymal stem cells (MSCs) have been previously used to prevent HI-induced intestinal damage of the adult intestine, we administered MSCs as a potential approach to attenuate the adverse effects on the fetal intestine as a consequence of global HI. To address our aims, fetal sheep were subjected to umbilical cord occlusion (UCO), with or without intravenous MSC treatment. Global HI induced by UCO, resulted in intestinal inflammation, muscle thickening, distortion of enteric glial cells and altered neurotransmission. A single dose of intravenous MSC treatment at 1 hour after UCO did not ameliorate these HI-induced adverse intestinal consequences. Since the chosen MSC treatment regimen failed to ameliorate these detrimental intestinal effects, future research is needed to reveal a comprehensive cell-based therapy to protect the fetal gut after global HI. In conclusion, in this dissertation evidence is provided that chorioamnionitis and global fetal HI induce intestinal inflammation which was associated with epithelial injury and impaired development of the gut and enteric nervous system (ENS). Although in this dissertation the postnatal consequences of these prenatal events were not explored, the reported pathological changes in the fetal gut are linked with neonatal pathologies including necrotizing enterocolitis (NEC). In addition, this thesis tested novel strategies for protecting the fetal gut against the detrimental intestinal consequences associated with antenatal inflammation and global HI. The findings obtained during this PhD contribute to the development of more comprehensive therapeutic strategies to treat and/or prevent gut-related complications following chorioamnionitis and fetal HI.

Η χοριοαμνιονίτιδα και η εμβρυϊκή υποξία-ισχαιμία (ΥΙ) είναι δύο προγεννητικές παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μεταγεννητικής εντερικής νοσηρότητας. Η φλεγμονή θεωρείται ως βασικό συστατικό για την πρόκληση τραυματισμού οργάνων μετά από χοριοαμνιονίτιδα και εμβρυϊκή ΥΙ. Ως εκ τούτου, οι μελέτες που περιγράφονται σε αυτή τη διατριβή στόχευαν να παράσχουν μια εικόνα για τις φλεγμονώδεις αποκρίσεις και τις επακόλουθες αναπτυξιακές διεργασίες στο εμβρυϊκό έντερο που προκαλούνται από τη χοριοαμνιονίτιδα ή την εμβρυϊκή ΥΙ. Επιπλέον, εστιάσαμε στη διερεύνηση πιθανών θεραπευτικών παρεμβάσεων στη μήτρα για την πρόληψη της εντερικής φλεγμονής και τραυματισμού που σχετίζεται με αυτές τις δύο παθολογικές καταστάσεις. Για τους σκοπούς αυτούς, χρησιμοποιήσαμε τα καλά χαρακτηρισμένα μεταφραστικά μοντέλα προβάτου καθώς η ανάπτυξη του εμβρυϊκού εντέρου προβάτου είναι συγκρίσιμη με αυτή του ανθρώπου.Στο Κεφάλαιο 2, διερευνήθηκε η σχετική συνεισφορά της εκλεκτικής έκθεσης IL-1α στις επιφάνειες του εμβρυϊκού βλεννογόνου (δηλαδή πνεύμονα, έντερο και χοριοάμνιο/δέρμα) στην πρόκληση εντερικής φλεγμονής και τραυματισμού. Προηγούμενες μελέτες σε ένα μοντέλο χοριοαμνιονίτιδας προβάτων έχουν δείξει ότι η αναστολή της σηματοδότησης της IL-1 αποτρέπει σε μεγάλο βαθμό τη φλεγμονή και τη βλάβη του εντέρου που προκαλείται από τη χοριοαμνιονίτιδα. Ωστόσο, η επίδραση της ανοσολογικής ενεργοποίησης του εντέρου ή των εξωεντερικών ιστών που καθοδηγείται από την IL-1α στην έκβαση του εμβρυϊκού εντέρου δεν έχει διερευνηθεί. Για το σκοπό αυτό, η IL-1α εγχύθηκε επιλεκτικά σε διαφορετικά απομονωμένα εμβρυϊκά διαμερίσματα (έντερο, πνεύμονας και χοριοάμνιο/δέρμα) και αξιολογήθηκαν οι ιστολογικές αλλαγές του εντέρου. Τα ευρήματά μας έδειξαν ότι η εντερική φλεγμονή προκλήθηκε τόσο από την άμεση έκθεση της IL-1α στον εντερικό βλεννογόνο όσο και από τις έμμεσες ανοσοαποκρίσεις που προκαλούνται από την IL-1α που οδηγούνται από τον πνεύμονα και το χοριοαμνίον/δέρμα. Επιπλέον, η βλάβη του βλεννογόνου και η αλλοιωμένη ωρίμανση του εμβρυϊκού εντέρου προκλήθηκαν αποκλειστικά από την άμεση έκθεση στην IL-1α. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η τοπική φλεγμονώδης απόκριση του εντέρου που καθοδηγείται από την IL-1α εμπλέκεται θεμελιωδώς στα παθολογικά χαρακτηριστικά του εμβρυϊκού εντέρου στο πλαίσιο της χοριοαμνιονίτιδας. Δεδομένου ότι φλεγμονώδεις αλλαγές στο εμβρυϊκό έντερο μπορούν επίσης να προκληθούν κατά την έκθεση σε IL-1α του εμβρυϊκού πνεύμονα και του χοριοαμνίου/δέρματος, οι μελλοντικές θεραπευτικές στρατηγικές θα πρέπει να επικεντρωθούν στη στόχευση τόσο των εντερικών όσο και των εξωεντερικών ανοσολογικών αποκρίσεων για τη μείωση της νοσηρότητας του εντέρου μετά από χοριοαμνιονίτιδα.Στο Κεφάλαιο 3, αξιολογήθηκε η πιθανή θεραπευτική αξία της επέκτασης των εντερικών ρυθμιστικών κυττάρων Τ (Treg) με την κυτοκίνη IL-2 στο πλαίσιο της πειραματικής χοριοαμνιονίτιδας. Τα κύτταρα Treg είναι κρίσιμοι μεσολαβητές της ανοσολογικής ομοιόστασης σε διάφορα όργανα, συμπεριλαμβανομένου του εντέρου. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η χοριοαμνιονίτιδα μείωσε την ισορροπία των κυττάρων Treg/T (Teff) στο έντερο, η οποία συνοδεύτηκε από φλεγμονή του εντέρου και τραυματισμό του βλεννογόνου. Ως εκ τούτου, στο κεφάλαιο 3 έγινε η υπόθεση ότι η προνομιακή επέκταση των κυττάρων Treg στο εμβρυϊκό έντερο με προφυλακτική θεραπεία με IL-2 θα αποτρέψει το έμβρυο από δυσμενείς εντερικές εκβάσεις κατά την πορεία της χοριοαμνιονίτιδας. Για να ελεγχθεί αυτή η υπόθεση, τα εμβρυϊκά πρόβατα εκτέθηκαν ενδοαμνιακά σε λιποπολυσακχαρίτες, με ή χωρίς προφυλακτική ενδοφλέβια θεραπεία με IL-2. Βρήκαμε ότι η συστηματική χορήγηση IL-2 είχε ως αποτέλεσμα βελτιωμένη αναλογία κυττάρων Treg/Teff στο εμβρυϊκό έντερο. Είναι σημαντικό ότι όταν τα ζώα έλαβαν προφυλακτική αγωγή με IL-2, η εντερική φλεγμονή που προκλήθηκε από χοριοαμνιονίτιδα και η βλάβη του βλεννογόνου αποτράπηκαν. Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η ενίσχυση των εμβρυϊκών κυττάρων Treg θα μπορούσε να είναι ευεργετική σε περίπτωση εντερικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη χοριοαμνιονίτιδα. Στο Κεφάλαιο 4, μελετήθηκαν οι παθολογικές εντερικές αλλαγές ως συνέπεια της χοριοαμνιονίτιδας που προκαλείται από Candida albicans (C.albicans). Αν και η χοριοαμνιονίτιδα προκαλείται συνήθως από βακτηριακή μόλυνση της αμνιακής κοιλότητας, οι μύκητες συμπεριλαμβανομένου του C.albicans συνδέονται επίσης με ενδομήτρια λοίμωξη. Στο κεφάλαιο 4 αξιολογήσαμε επίσης εάν το αντιμυκητιασικό φάρμακο φλουκοναζόλη προστάτευε το εμβρυϊκό έντερο μετά από χοριοαμνιονίτιδα που προκαλείται από το C.albicans. Για την αντιμετώπιση αυτών των ζητημάτων, χορηγήθηκαν ενδοαμνιακές (ΕΑ) ενέσεις με C.albicans σε έγκυα πρόβατα πριν από τον πρόωρο τοκετό. Επιπλέον, χορηγήθηκε in utero θεραπεία με φλουκοναζόλη 2 ημέρες μετά τη μόλυνση με ΕA C.albicans. Βρήκαμε ότι η λοίμωξη από ΕA C.albicans προκάλεσε εντερικό αποικισμό και εισβολή του βλεννογόνου με ταυτόχρονη επιθηλιακή βλάβη και φλεγμονή του εντέρου του εμβρύου. Αν και η θεραπεία με φλουκοναζόλη μείωσε τον εντερικό αποικισμό του C.albicans και τον τραυματισμό του βλεννογόνου, η αντιμυκητιακή θεραπεία δεν μείωσε την εντερική φλεγμονή. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι αν και η in utero θεραπεία με φλουκοναζόλη μπορεί να είναι μια θεραπευτική στρατηγική σε περίπτωση χοριοαμνιονίτιδας που προκαλείται από C.albicans, θα πρέπει να διερευνηθούν πιο ολοκληρωμένες θεραπευτικές στρατηγικές που μπορούν να αποτρέψουν πλήρως την επαγόμενη από το C.albicans εντερική φλεγμονή και τραυματισμό.Στο Κεφάλαιο 5, εξετάστηκαν οι παθολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο εμβρυϊκό έντερο μετά από ολική ΥΙ. Παρόμοια με τη χοριοαμνιονίτιδα, το παγκόσμιο εμβρυϊκή ΥI σχετίζεται με επιζήμια μεταγεννητικά εντερικά αποτελέσματα, με τη φλεγμονή να αποτελεί βασικό συστατικό που εμπλέκεται στην υποκείμενη παθολογία. Δεδομένου ότι τα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα (MSCs) είχαν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως για την πρόληψη της επαγόμενης από ΗΙ εντερικής βλάβης του εντέρου των ενηλίκων, χορηγήσαμε MSCs ως πιθανή προσέγγιση για την άμβλυνση των δυσμενών επιπτώσεων στο εμβρυϊκό έντερο ως συνέπεια του παγκόσμιου HI. Για την αντιμετώπιση των στόχων μας, τα εμβρυϊκά πρόβατα υποβλήθηκαν σε απόφραξη ομφάλιου λώρου (ΑΟΛ), με ή χωρίς ενδοφλέβια θεραπεία MSC. Ο παγκόσμια ΥI που επάγεται από το ΑΟΛ, οδήγησε σε φλεγμονή του εντέρου, πάχυνση των μυών, παραμόρφωση των εντερογλοιακών κυττάρων και αλλοιωμένη νευροδιαβίβαση. Μια εφάπαξ δόση ενδοφλέβιας θεραπείας με MSC 1 ώρα μετά το ΑΟΛ δεν βελτίωσε αυτές τις δυσμενείς εντερικές συνέπειες που προκαλούνται από το HI. Δεδομένου ότι το επιλεγμένο θεραπευτικό σχήμα MSC απέτυχε να βελτιώσει αυτές τις επιζήμιες εντερικές επιδράσεις, απαιτείται μελλοντική έρευνα για να αποκαλύψει μια ολοκληρωμένη θεραπεία με βάση τα κύτταρα για την προστασία του εμβρυϊκού εντέρου μετά από παγκόσμια ΥI.Συμπερασματικά, σε αυτή τη διατριβή παρέχονται στοιχεία ότι η χοριοαμνιονίτιδα και η ολική εμβρυϊκή ΥΙ προκαλούν εντερική φλεγμονή η οποία συσχετίστηκε με επιθηλιακή βλάβη και διαταραγμένη ανάπτυξη του εντέρου και του εντερικού νευρικού συστήματος (ΕΝΣ). Αν και σε αυτή τη διατριβή δεν διερευνήθηκαν οι μεταγεννητικές συνέπειες αυτών των προγεννητικών συμβάντων, οι αναφερόμενες παθολογικές αλλαγές στο εμβρυϊκό έντερο συνδέονται με νεογνικές παθολογίες συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (NE). Επιπλέον, αυτή η διατριβή δοκίμασε νέες στρατηγικές για την προστασία του εμβρυϊκού εντέρου από τις επιζήμιες εντερικές συνέπειες που σχετίζονται με την προγεννητική φλεγμονή και το παγκόσμιο ΥΙ. Τα ευρήματα που προέκυψαν κατά τη διάρκεια αυτής της διδακτορικής διατριβής συμβάλλουν στην ανάπτυξη πιο ολοκληρωμένων θεραπευτικών στρατηγικών για τη θεραπεία ή/και την πρόληψη των επιπλοκών που σχετίζονται με το έντερο μετά από χοριοαμνιονίτιδα και εμβρυϊκή ΥI.

Vruchtwater infectie (Chorioamnionitis) en zuurstof tekort (hypoxie-ischemie, HI) rondom de geboorte) zijn twee pathologische condities die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op darm ziekten. Bij beide aandoeningen speelt ontsteking een essentiële rol in het veroorzaken van orgaanschade. De studies beschreven in dit proefschrift hebben als doel inzicht te verkrijgen in de inflammatoire en ontwikkelingsreacties van de foetale darm na chorioamnionitis of HI. Daarnaast focust het onderzoek in dit proefschrift op het ontwikkelen van nieuwe therapieën rondom de zwangerschap om deze inflammatie/ontsteking en schade in de darm te voorkomen. Voor dit onderzoek hebben we gebruik gemaakt van een goed gekarakteriseerd translationeel schapenmodel omdat de ontwikkeling van de foetale darm van het schaap zeer vergelijkbaar is met die van de mens. In hoofdstuk 2, hebben wij de relatieve bijdrage van selectieve IL-1α blootstelling aan verschillende mucosale foetale weefsels (long, darm en chorionamnion/huid) in relatie tot de inductie van intestinale inflammatie en schade bestudeerd. Eerder onderzoek heeft laten zien dat het remmen van IL-1 grotendeels de nadelige veranderingen in de darm als gevolg van chorioamnionitis voorkomt. Echter, de gevolgen van IL-1α-gemedieerde immuun-activatie van mucosale organen, waaronder de darm, long en huid, voor van de foetale darm was nog nooit eerder onderzocht. Om dit te onderzoeken hebben we verschillende mucosale oppervlakten selectief blootgesteld aan IL-1α en veranderingen in de darm histologisch geëvalueerd. Onze bevindingen tonen aan dat zowel directe IL-1α blootstelling, als ook indirecte IL-1α blootstelling via de long en chorionamnion/huid, inflammatie in de darm induceert. Echter, mucosale schade en een verstoorde ontwikkeling van de foetale darm werd alleen waargenomen na directe IL-1α blootstelling. Deze resultaten suggereren dat de lokale IL-1α gemedieerde inflammatoire respons fundamenteel betrokken is bij de pathologische veranderingen in de foetale darm in het kader van chorioamnionitis. Gezien het feit dat ontsteking in de foetale darm ook geïnduceerd kan worden via IL-1α blootstelling aan de long en chorioamnion/huid zullen toekomstige therapeutische strategieën zich moeten richten op zowel de intestinale als extra-intestinale immuun reacties om darm-gerelateerde morbiditeit na chorioamnionitis te voorkomen. In hoofdstuk 3, hebben we in het kader van chorioamnionitis, de therapeutische potentie van het verhogen van het aantal regulatoire T (Treg) cellen door IL-2 in de foetale darm bestudeerd. Treg cellen zijn belangrijk in het reguleren van immuun homeostase in verschillende organen waaronder de darm. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat chorioamnionitis de Treg/T effector (Teff) cel balans in de darm verlaagde, hetgeen gepaard ging met darmontsteking en darmschade. In dit hoofdstuk hebben we onderzocht of verhoging van de Treg/Teff cel balans door het profylactisch toedienen van IL-2 de chorioamnionitis-geïnduceerde pathologische veranderingen in de foetale darm kan voorkomen. In dit onderzoek werd IL-2 (of een zoutoplossing voor controle dieren) intraveneus toegediend aan foetale schapen. Vervolgens werd een intra-uteriene ontstekingsreactie opgewekt door lipopolysaccharide aan het vruchtwater toe te dienen. Intraveneuze IL-2 toediening resulteerde conform onze hypothese in een verbeterde Treg/Teff cel ratio in de foetale darm. De toename van deze Treg/Teff cel ratio ging gepaard met een remming van de ontstekingsreactie in de darm en het remmen/voorkomen van darm schade in chorioamnionitis dieren. Deze bevindingen tonen aan dat het boosten van de foetale Treg cellen therapeutisch zeer interessant is in het kader van chorioamnionitis-geïnduceerde darmziekten. In hoofdstuk 4, hebben we de veranderingen in de foetale darm als gevolg van C.albicans-geïnduceerde chorioamnionitis bestudeerd. Hoewel chorioamnionitis meestal veroorzaakt wordt door een bacteriële infectie van de amnionholte, worden schimmels zoals C.albicans ook geassocieerd met intra-uteriene infecties. Ook hebben we onderzocht of het gebruik van het antimycotisch middel Fluconazol de foetale darm beschermt na C.albicans-geïnduceerde chorioamnionitis. Hiervoor hebben zwangere schapen intra-amniotische injecties met C.albicans gekregen in de aan of afwezigheid van een eenmalige intra-amniotische Fluconazol injectie. Een intra-amniotische C.albicans infectie resulteerde in kolonisatie van deze schimel in de darm die gepaard ging met mucosale invasie door C.albicans met epitheliale schade en ontsteking. Dit onderzoek toont aan dat fluconazol behandeling de C.albicans kolonisatie en mucosale schade verminderde, maar intestinale schade werd niet voorkomen. Deze data impliceert dat hoewel in utero fluconazol behandeling een goede behandeling is in het geval van C.albicans-gemedieerde chorioamnionitis. Uitgebreider onderzoek nodig is naar behandelingen die ook de C.albicans-geïnduceerde inflammatie en schade van de foetale darm voorkomt. In hoofdstuk 5, hebben we de pathologische veranderingen die optreden in de foetale darm na globale HI onderzocht. HI wordt net als chorioamnionitis geassocieerd met schadelijke postnatale intestinale gevolgen en ook hier is inflammatie essentieel in de onderliggende pathologische veranderingen. Gelet op het feit dat mesenchymale stam cellen (MSCs) de HI-geïnduceerde darmschade van de volwassen darm voorkomen, hebben we MSCs als mogelijke behandelingsregime gekozen om de nadelige gevolgen van globale HI op de foetale darm te voorkomen. In dit onderzoek werden foetale schapen blootgesteld aan een tijdelijke navelstrengcompressie en werden de dieren al dan niet behandeld door een intraveneuze toediening van MSCs. Globale HI veroorzaakt door navelstrengcompressie veroorzaakt intestinale inflammatie, verdikking van de spierlagen in de darm, verstoring van enterale gliale cellen en veranderdingen in neurotransmissie. Een eenmalige intraveneuze gift van MSCs 1 uur na navelstrengcompressie had geen effect op deze HI-geïnduceerde nadelige intestinale gevolgen. Gelet op het gebrek aan farmacologische effecten van de MSC behandeling in dit model is er verder onderzoek naar nieuwe (cell-based) behandelingen om de foetale darm te beschermen na globale HI. Samengevat, in dit proefschrift wordt bewijs geleverd dat chorioamnionitis en globale foetale HI intestinale inflammatie veroorzaken, welke geassocieerd is met epitheliale schade en een verstoorde ontwikkeling van de darm. Hoewel in dit proefschrift de postnatale gevolgen van deze prenatale gebeurtenissen niet werden onderzocht, worden de gerapporteerde pathologische veranderingen in de foetale darm geassocieerd met neonatale aandoeningen zoals necrotizerende enterocolitis (NEC).