Η ευθραυστότητα ως προγνωστικός δείκτης για μείζονα συμβάντα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξωθήσεως αριστερής κοιλίας μεγαλύτερο ή ίσο 40%

Abstract

Heart failure (HF) is a common cause of morbidity and mortality in older patients.Frailty is prevalent and complicates the course of HF. We sought to investigate the impact of frailty on HF outcomes.Methods: Patients over 65 years old hospitalized with acute decompensated HF and mildlyreduced or preserved EF, between September, 2017 and September, 2019 were enrolled in thestudy. Before hospital discharge at euvolemic state, patients underwent six-minute walk test(6MWT) and frailty assessment using FRIED and modified SOF scores. Predictors of death, readmissions and increase in diuretic dose were analyzed by multivariable logistic regression models. Results: We enrolled 193 consecutive patients (mean age 78.6±8.4 years, 29.5% males, 59.6%with HF and preserved EF). All patients had at least one comorbidity (40.9% coronary artery disease, 71% diabetes, 86% hypertension). The mean 6MWT distance was 316.2 meters.According to FRIED score 4.7% were normal, 17.6% were categorized as pre-frail and 77.7% as frail, while according to SOF index 9.8% were normal, 15% were categorized as pre-frail and75.1% as frail. Frail patients according to both indices had higher risk of 90-day readmissions, up-titration of diuretics within 90-days (>0.001 for both) and numerically but not significantly higher risk of death. Frailty status was independently associated with higher risk of 90-day readmissions, uptitration of diuretics and higher BNP at 90-days.Conclusions: Frailty in older patients with HF is common and associated with worse prognosis.Pre-discharge frailty assessment may aid in identification of patients at high-risk.

Η παρούσα διδακτορική διατριβή μελέτησε τη σχέση μεταξύ της ευθραυστότητας και τα της θνησιμότητας, των επανεισαγωγών και ανάγκης για αυξημένη διουρητική αγωγή σε συνδυασμό με αυξημένες τιμές νατριουρητικών πεπτιδίων σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης ήίσης των 65 ετών με πρόσφατη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσματα εξωθήσεωςτης αριστερής κοιλίας μεγαλύτερο ή ίσο 40%.Σύμφωνα με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, το 50% αυτών έχουν ικανοποιητικό ή διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας. Η πρόγνωση καθώς και οι αριθμοί επανεισαγωγών στο νοσοκομείο των ασθενών αυτών προσομοιάζουν με αυτούς των ασθενών με μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Έτσι αποτελεί μείζον θέμα διαχείρισης για τα συστήματα υγείας προκαλώντας εκτός από φόρτιση αυτών μεγάλη οικονομική επιβάρυνση.Χαρακτηριστικό είναι ότι πληθώρα των επανεισαγωγών γίνεται εντός των πρώτων τριών μηνών μετά το εξιτήριο των ασθενών.Η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως δεν αποτελεί μία μονήρη κλινική οντότητα, αλλά ουσιαστικά αποτελεί ένα άθροισμα συννοσηροτήτων. Δεν είναι ταυτόσημη έννοια με τη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, που αποτελεί μία μόνο παθοφυσιολογική οντότητα της HFpEF.Η καρδιακή ανεπάρκεια με ικανοποιητικό κλάσμα εξώθησης και η ευθραυστότητα εμφανίζουν αυξημένο επιπολασμό με την πρόοδο της ηλικίας έχοντας κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς και στον πυρήνα τους τη διαταραχή της ομοιόστασης και τη φλεγμονή καθώς και την επίδραση των συννοσηροτήτων. Ιδιαίτερη πρόκληση για τα συστήματα υγείας είναι η πρόβλεψη των επανεισαγωγών. Επομένως δεδομένης της παθοφυσιολογίας καρδιακής ανεπάρκειας και ευθραυστότητας, η παρούσα διδακτορική διατριβή στοχεύει να μελετήσει την προβλεπτική δύναμη της ευθραυστότητας αναφορικά με τον αριθμό των θανάτων, των επανεισαγωγών και της ανάγκης για αυξημένη διουρητική αγωγή, κατά την ευάλωτη περίοδο των ενενήντα ημερών μετά το εξιτήριο των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας μεγαλύτερο η ίσο 40%. Ταυτόχρονα καταγράφονται δημογραφικά χαρακτηριστικά, ελέγχεται η λειτουργική ικανότητα των ασθενών με την εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης, καταγράφονται οι συννοσηρότητες και κυρίως η κολπική μαρμαρυγή, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, αλλά και εκτιμάται αδρά τη μυϊκή μάζα μέσω της μέτρησης της περιμέτρου του άνω άκρου (βραχίονα). Η διαπίστωση της ευθραυστότητας γίνεται με τα κριτήρια FRIED, που είναι συχνά χρησιμοποιούμενα στη βιβλιογραφία για τους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, αλλά και ο πιο απλοποιημένος δείκτης SOF που χρησιμοποιείται ευρέως στην ορθοπεδική.Έτσι λοιπόν από τον Σεπτέμβριο του 2017 έως τον Σεπτέμβριο του 2019 συγκεντρώθηκε το δείγμα 193 ασθενών που εισήχθησαν λόγω καρδιακής ανεπάρκειας με ικανοποιητικό κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας > 40%, ως πρωτοδιάγνωση αυτή ή ως παρόξυνση.Πέραν της κλινικής εικόνας αξιολογήθηκαν κατά την εισαγωγή υπερηχογραφικοί δείκτες Ε,Ε/’E, RVSP και GLS της αριστερής κοιλίας, που έδειχναν πνευμονική συμφόρηση, αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και υποκλινική διαταραχή της τοιχωματικής κινητικότητας. Καταγράφηκαν όλα τα δημογραφικά στοιχεία, έγινε η αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας του βαθμού ευθραυστότητας, καθώς και ανάλυση των συννοσηροτήτων κατά την εισαγωγή, όπως προαναφέρθηκε. Στο τέλος του τριμήνου μετά το εξιτήριο έλαβε χώρα δεύτερη επίσκεψη όπου αναδρομικά ελέγχθηκε η πορεία της νόσου με αριθμό θανάτων, επανεισαγωγών, αλλά και ερώτημα αυτοαξιολόγησης της κλινικής συμπτωματολογίας της δύσπνοιας και καταγραφή της αύξησης ή μη της λαμβανόμενης διουρητικής αγωγής.Τέλος έγινε αιμοληψία για να μετρηθούν τα επίπεδα BNP. Όλοι οι ασθενείς του δείγματος ήταν μεγαλύτεροι των 65 ετών.Από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων που προέκυψαν ,διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντικής σχέσης μεταξύ της ευθραυστότητας, της έκπτωσης της λειτουργικής ικανότητας, αλλά και της μυϊκής μάζας με την έκβαση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας μεγαλύτερο του 40%. Ιδιαίτερα καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι η ευθραυστότητα είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για το σύνθετο καταληκτικό σημείο των θανάτων, των επανεισαγωγών των ασθενών αυτών και της κλινικής επιδείνωσης αυτών μετρούμενη ως αύξηση της διουρητικής αγωγής και των επιπέδων BNP στο τέλος του τριμήνου. Επίσης τα άτομα με μεγαλύτερο αριθμό συννοσηροτήτων, εμφάνιζαν μεγαλύτερα ποσοστά ευθραυστότητας, μεγαλύτερες τιμές BNP στο τέλος του τριμήνου παρακολούθησης, μικρότερη μυϊκή μάζα και μεγαλύτερο αριθμό επανεισαγωγών. Έτσι η υιοθέτηση στην καθημερινή κλινική πράξη εργαλείου αξιολόγησης της ευθραυστότητας και της λειτουργικής ικανότητας, ώστε να εντοπίζονται ποιοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επανεισαγωγής και αυτοί να παρακολουθούνται πιο εντατικά σε εξωτερική βάση αναδεικνύεται υψηλής χρησιμότητας. Το εργαλείο SOF παρουσίασε καλή συσχέτιση με τα ευρέως χρησιμοποιούμενα κριτήρια Fried και συνδέεται στατιστικά σημαντικά με όλα τα επιμέρους καταληκτικά στοιχεία. Προοπτική για το μέλλον είναι η εφαρμογή του σε προοπτικές μελέτες μακράς παρακολούθησης με μεγάλο όγκο ασθενών. Επίσης η ανάπτυξη προγραμμάτων σωματικής άσκησης και ειδικών διαιτολογίων είναι μια θεραπευτική προοπτική ώστε να αναστραφεί η ευθραυστότητα που σχετίζεται με αρνητική πρόγνωσητων ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξωθήσεως μεγαλύτερο ή ίσο 40%.Το επίπεδο ευθραυστότητας των ασθενών βάσει του κριτηρίου FRIED, η υπέρταση, η περίμετρος του βραχίονα και οι τιμές BNP βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με το να είχαν πεθάνει, να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή.Συγκεκριμένα: Οι εύθραυστοι ασθενείς είχαν κατά 7,02 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να είχαν πεθάνει, να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή σε σύγκριση με τους ασθενείς που ήταν Χωρίς στοιχεία ευθραυστότητας / σε Κατάσταση προ ευθραυστότητας. Οι ασθενείς με υπέρταση είχαν 9,42 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να είχαν πεθάνει,να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή. Οι ασθενείς με BNP>400 pg/mlείχαν 39,78 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να είχαν πεθάνει, να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή. Όσο αυξάνεται η περίμετρος του βραχίονα τόσο μειώνεται η πιθανότητα των ασθενών να είχαν πεθάνει, να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή.Εναλλακτικά εισήχθη στο μοντέλο ο δείκτης SOF και βρέθηκε ότι οι εύθραυστοι ασθενείς είχαν κατά 12,56 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ασθενών να είχαν πεθάνει, να είχαν επανεισαχθεί ή/και να είχε χρειαστεί να τους αυξηθεί η διουρητική αγωγή σε σύγκριση με τους ασθενείς που ήταν Χωρίς στοιχεία ευθραυστότητας / σε Κατάσταση προευθραυστότητας (OR=12,56,95% ΔΕ: 2,24-70,36,p=0,004).