Μεταμόσχευση ήπατος: περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη για πολυανθεκτικά Gram (-) βακτήρια

Abstract

This study aimed to investigate the impact of perioperative antibiotic prophylaxis targeting multidrug resistant Gram-negative bacteria on postoperative infections incidence as well as mortality in patients that underwent liver transplantation. A total of 79 adult patients that underwent liver transplantation and remained in ICU for more than 24h after the surgery were included in the study. Basic demographic characteristics, severity of the disease, health history, comorbidities, duration of hospitalization and stay in ICU, was recorded for all the participants. Screening all participants with tracheal aspirates, blood, urine and rectal cultures to detect colonization with carbapenem-resistant Gram-negative bacteria were performed. Samples were obtained preoperatively, postoperatively during ICU admission, and then on the 7th, 14th, 21st and 28thday of hospitalization in the ICU. In addition, culture samples were obtained when there were clinical and laboratory indications of infection. Furthermore, various laboratory tests to detect infection, multiorgan failure, or liver dysfunction was carried. Then, the patients were divided into two groups based on the presence of Multidrug resistant Gram-negative microbes. The first group includes those who received targeted perioperative antibiotics and the patients in the second group which received standard prophylactic antibiotic prophylaxis and served as a control group. The incidence and type of infections as well as the time interval between the operation and the occurrence of infection in ICU were recorded for both groups. From our study, we found that in the entire study population the rate of infectious postoperative complications was significantly less compared to non- infectious ones (p=0,005). Bacteremia (18, 22,7%), pneumonia (14, 17,7%) and surgical site infections (2, 2,5%) were the most common amongst infectious complications. Most of the infections occurred during the first 15day period following the transplantation and multidrug resistant Gram-negative microbes that were isolated were: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. Total mortality from infections was less compared to mortality from non-infectious complications. Comparative analysis of the two groups did not show significant differences in the occurrence of complications – infectious or not-, mortality in 30 days and mortality in 3 months (p=0,95, p=0,285, p=0,77, p=0,125 respectively). The Incidence of infectious complications was statistically lower compared to the rate of non-infectious complications within the Group targeted precaution (22,8% versus 68,5%, p=0,008). Regarding the type of infection, bacteremia was less frequent (p=0,007). Mortality due to infections was significantly less compared to any other cause for patients in Group of targeted prophylaxis (p= 0,039), while in the control group there was no difference (p=0,774). Mean duration of stay in ICU was shorter in Group of targeted prophylaxis (3 days) than in the control group (5 days), without statistical significance (p=0,239). In conclusions: Knowledge of patients' colonization with multidrug resistant bacteria and administration of targeted antibiotic regiment could help prevent septic cases in immunosuppressed/ transplant patients. More comparative prospective studies with adequate number of subjects are needed to validate whether the use of perioperative antibiotic prophylaxis benefits patients’ outcome, hospitals’ cost and the control of microbiota.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της στοχευμένης περιεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης για πολυανθεκτικά Gram-βακτήρια σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος, στην εμφάνιση μετεγχειρητικής λοίμωξης και τη θνητότητα των ασθενών αυτών. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 79 ενήλικες ασθενείς που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ >24 ώρες, μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Σε όλους τους συμμετέχοντες καταγράφηκαν τα βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά, το ιατρικό ιστορικό, οι δείκτες βαρύτητας της νόσου, καθώς και η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και τη ΜΕΘ. Έγινε συστηματική λήψη καλλιεργειών, για την αναζήτηση αποικισμού από Gram (-) ανθεκτικά στις καρβαπενέμες βακτήρια. Τα δείγματα λαμβάνονταν προεγχειρητικά, άμεσα μετεγχειρητικά κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, καθώς και την 7η, 14η, 21η, 28η ημέρα νοσηλείας, όπως και επί κλινικοεργαστηριακών ενδείξεων λοίμωξης. Επίσης, διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος των παραμέτρων ενδεικτικών λοίμωξης, πολυοργανικής ανεπάρκειας ή δυσπραγίας του ήπατος. Στη συνέχεια, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: στην ομάδα, που έλαβε τη στοχευμένη περιεγχειρητκή χημειοπροφύλαξη και την ομάδα που έλαβε την καθιερωμένη αντιβιοτική προφύλαξη, η οποία και αποτέλεσε την ομάδα ελέγχου της μελέτης. Τέλος, στις δύο Ομάδες καταγράφηκε η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης, το είδος της και ο χρόνος εμφάνισης της από την ημέρα της μεταμόσχευσης και κατά τη διάρκεια νοσηλείας του ασθενούς στη ΜΕΘ. Από την μελέτη μας διαπιστώσαμε ότι στο σύνολο του πληθυσμού της μελέτης οι μετεγχειρητικές λοιμώδεις επιπλοκές βρέθηκαν σημαντικά λιγότερες από τις μη-λοιμώδεις (p=0,005). Από τις λοιμώδεις επιπλοκές, συχνότερες ήταν η μικροβιαιμία (18, 22,7%), η πνευμονία (14, 17,7%) και οι λοιμώξεις χειρουργικής θέσης (2,5%). Τα περισσότερα σηπτικά επεισόδια παρουσιάστηκαν το πρώτο δεκαπενθήμερο και τα συχνότερα πολυανθεκτικά GRAM- μικρόβια που απομονώθηκαν ήταν: η Klebsiella pneumoniae, το Acinetobacter baumannii, και η Pseudomonas aeruginosa. Η συνολική θνητότητα από λοίμωξη βρέθηκε επίσης μικρότερη σε σχέση με τη θνητότητα από μη λοιμώδη αίτια. Κατά τη συγκριτική ανάλυση των δύο Ομάδων δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης λοιμωδών και μη λοιμωδών επιπλοκών, τη θνητότητα στις 30 ημέρες και τη θνητότητα στους 3 μήνες (p=0,195, p=0,285, p=0,77, p=0,125 αντίστοιχα). Η συχνότητα εμφάνισης λοιμώδους επιπλοκής, στην ομάδα της στοχευμένης προφύλαξης ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη σε σχέση με την συχνότητα εμφάνισης μη-λοιμωδών επιπλοκών (22,8%,έναντι 68,5%, p=0,008) και η συχνότητα μικροβιαιμίας βρέθηκε σημαντικά μικρότερη (p=0,007). Επίσης, η θνητότητα από λοιμώδη αίτια ήταν σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τα μη λοιμώδη αίτια ( p=0,039), ενώ στην ομάδα ελέγχου δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά (p=0,774). Η μέση διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ήταν μικρότερη στην ομάδα της στοχευμένης παρέμβασης (3 ημέρες) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (5 ημέρες), χωρίς να βρεθεί στατιστική σημαντικότητα (p=0,239). Συμπερασματικά, η γνώση του αποικισμού με ανθεκτικά βακτήρια μπορεί κατά ένα ποσοστό να προσφέρει σημαντικά στην κατεύθυνση της μείωσης των σηπτικών επεισοδίων με την λήψη κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής, σε αυτή την ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα σθενών. Απαιτούνται συγκριτικές προοπτικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για την τεκμηρίωση της χρησιμότητας αυτής της πρακτικής, για τη βελτίωση της έκβασης, την ελάττωση του κόστους νοσηλείας και τελικά τον έλεγχο της μικροβιακής χλωρίδας.