Κριτήρια για διασφάλιση εφαρμογής ανάστροφης ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας

Abstract

Purpose: Eversion carotid endarterectomy has been characterized as a safe and effective surgical treatment for carotid stenosis, to prevent ischemic stroke. While the method is internationally moving away from the shadow of classical endarterectomy, the question remains about the possible cephalic extension of the atherosclerotic plaque. In such a case, eversion carotid endarterectomy cannot normally be performed safely and the classic longhitudinal endarterectomy should be chosen before the carotid artery is opened. The present dissertation aims to develop criteria that will allow or prohibit the method of eversion carotid endarterectomy due to the cephalic extension of the atheroma. A prospective study was designed in patients with symptomatic or asymptomatic significant carotid stenosis, in which preoperative and intraoperative measurements have been evaluated and in comparison, with postoperative measurements, we estimated the cephalic extension of the atherosclerotic plaque to decide to perform - before the vessel division - the technique of the eversion carotid endarterectomy. Materials and methods: Eighty patients underwent eversion carotid endarterectomy without patient selection. The study included 37 patients with symptomatic internal carotid stenosis greater than 70% and 43 with asymptomatic stenosis greater than 80%. The first group included 10 women and 27 men, while the second group included 16 women and 27 men. We have used four methods for establishing the criteria: preoperative doppler examination which included measurement of the length of the internal carotid atheroma (along the head axis), in particular the distal extension from the carotid bifurcation, intraoperative measurement of the palpated internal carotid atheroma before the carotid cross section, intraoperative measurement of the atheroma immediately after its removal, and postoperative histologic measurement of the atheroma length; all data were analyzed and correlated with the clinical features and risk factors of the patients.Results: The methods of measurement, intraoperatively and postoperatively, of atherosclerotic plaque of internal carotid artery are not so reliable for its extension. Preoperative Doppler examination is a reliable, noninvasive method to estimate the actual distal extension of the internal carotid artery atheroma, to decide with safety to perform eversion endarterectomy with the correction as dictated by the formula: AL= 0.6704+0.7685∙Doppler In this case series of patients with carotid stenosis there was no necessity for deviation from the eversion carotid endarterectomy technique. In all cases, preoperative ultrasound measurement, as well as the intraoperative estimation confirmed the correct decision of the choice of the surgery. Morbidity and mortality were null. Conclusions: The cephalic extension of the atherosclerotic plaque in the internal carotid artery can be assessed with great accuracy by preoperative Doppler study and this examination can be used with safety as criterion for performing or avoiding the eversion endarterectomy technique in order to successfully repair an internal carotid stenosis.

Σκοπός: Η ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας έχει χαρακτηριστεί ως ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία για τη στένωση καρωτίδας, με σκοπό την πρόληψη του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ενώ η μέθοδος διεθνώς απομακρύνεται από τη σκιά της κλασικής ενδαρτηρεκτομής, παραμένει ο προβληματισμός σχετικά με την πιθανή κεφαλική επέκταση της αθηρωματικής πλάκας μέχρι τη βάση του κρανίου, σε βαθμό απαγορευτικό για τοποθέτηση λαβίδας αποκλεισμού σε υγιές τμήμα του αγγείου. Σε μια τέτοια περίπτωση, η ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά κανόνα με ασφάλεια και θα πρέπει προ της διάνοιξης της καρωτίδας να επιλεγεί η κλασική επιμήκης ενδαρτηρεκτομή. Η ανάδειξη κριτηρίων, τα οποία θα επιτρέπουν ή θα απαγορεύουν τη μέθοδο της ανάστροφης ενδαρτηρεκτομής, λόγω της κεφαλικής επέκτασης του αθηρώματος, αποτελεί το στόχο της παρούσας διατριβής. Σχεδιάστηκε μια προοπτικού τύπου μελέτη ασθενών με συμπτωματική ή ασυμπτωματική σημαντική καρωτιδική στένωση, στην οποία έχουν μελετηθεί προεγχειρητικές και διεγχειρητικές μετρήσεις, οι οποίες συγκρίνονται με μετεγχειρητικές μετρήσεις, για την εκτίμηση της περιφερικής επέκτασης της αθηρωματικής πλάκας, προκειμένου να αποφασίσουμε την εκτέλεση -πριν από την διαίρεση των αγγείων - της τεχνικής της ανάστροφης ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας.Υλικά και μέθοδοι: Ογδόντα ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας, χωρίς επιλογή ασθενούς. Η μελέτη περιλάμβανε 37 ασθενείς με συμπτωματική στένωση καρωτίδας άνω του 70% και 43 με ασυμπτωματική στένωση μεγαλύτερη από 80%. Η πρώτη ομάδα περιλάμβανε 10 γυναίκες και 27 άνδρες, ενώ η δεύτερη ομάδα περιλάμβανε 16 γυναίκες και 27 άνδρες. Έχουμε χρησιμοποιήσει τέσσερις μεθόδους για τον καθορισμό κριτηρίων: προεγχειρητική έγχρωμη υπερηχογραφική εξέταση Doppler που περιλάμβανε τη μέτρηση του μήκους τους αθηρώματος της έσω καρωτίδας (κατά τον κεφαλουραίο άξονα), ιδίως την περιφερική επέκταση από το ύψος του καρωτιδικού διχασμού και κεφαλικά, τη διεγχειρητική μέτρηση του ψηλαφητού αθηρώματος εξωτερικά του τοιχώματος της έσω καρωτίδας προ της διατομής της καρωτίδας, τη μετεγχειρητική μέτρηση του αθηρώματος αμέσως μετά την αφαίρεσή του και τη μετεγχειρητική ιστολογική μέτρηση του μήκους του αθηρώματος. Όλα τα δεδομένα αναλύθηκαν, ενώ συσχετίστηκαν με τα κλινικά χαρακτηριστικά και τους παράγοντες κινδύνου των ασθενών.Αποτελέσματα: Οι μέθοδοι μέτρησης, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, του αθηρώματος της έσω καρωτίδας δεν είναι τόσο αξιόπιστες για την επέκταση του. Η προεγχειρητική μελέτη με υπερήχους είναι μια αξιόπιστη, μη επεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση της πραγματικής περιφερικής επέκτασης του αθηρώματος της έσω καρωτίδας, προκειμένου να αποφασιστεί με ασφάλεια να εκτελεστεί ανάστροφη ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας με τη διόρθωση, όπως υπαγορεύεται από τον τύπο: AL = 0,6704 + 0,7685 ∙ DopplerΣε αυτήν τη σειρά ασθενών με στένωση καρωτίδας δεν υπήρξε ανάγκη απόκλισης από την τεχνική της ανάστροφης ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας. Σε όλες τις περιπτώσεις, η προεγχειρητική υπερηχογραφική μέτρηση, καθώς και η διεγχειρητική εκτίμηση επιβεβαίωσαν τη σωστή απόφαση της επιλογής της χειρουργικής επέμβασης. Νοσηρότητα, θνητότητα μηδενική.Συμπεράσματα: Η περιφερική επέκταση της αθηρωματικής πλάκας στην έσω καρωτίδα μπορεί να εκτιμηθεί με μεγάλη ακρίβεια με προεγχειρητική μελέτη με υπερήχους και αυτή η εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια ως κριτήριο για την εκτέλεση ή την αποφυγή της τεχνικής της ανάστροφης ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδας, προκειμένου να επιδιορθωθεί επιτυχώς μια στένωση της έσω καρωτίδας.