Σύστημα επιτήρησης σοβαρών περιστατικών γρίπης: πανδημία γρίπης 2009 σε σύγκριση με τις μεταπανδημικές περιόδους γρίπης 2010 - 2016

Abstract

Influenza causes annual outbreaks and unpredictable pandemics. It carries substantial annual morbidity and mortality and has social and financial effects. The 2009 influenza pandemic (Α(Η1Ν1)pdm09) caused an estimated 200 million cases worldwide and at least 300 000 deaths. It is considered a mild pandemic affecting mostly children and young adults.This is a retrospective observational study of 1865 reported severe influenza cases requiring intensive care (ICU) during the 2009 influenza pandemic and the subsequent six seasons in Greece. Data collection was performed through the severe influenza surveillance system. In addition to descriptive statistics, univariate and multivariate analysis and survival analysis were performed. The mean age of severe influenza cases is 54 years (SD 19.8) and 58% were men. 82% of cases had at least one underlying condition; the most common being obesity (33%), cardiovascular and metabolic diseases (25% each), chronic respiratory (22%) and immune suppression (21%). 88% of cases were not vaccinated against influenza. Case fatality rate (CFR) is 41%, while median age of lethal cases is 57 years. Severe cases had high rates of ARDS (82%) and intubation (>80%). Median interval between symptom onset and intubation, ICU admission and starting antiviral treatment was 4-5 days. Median duration of mechanical ventilation ranged between 5-12 days and median ICU stay between 7-12 days. Univariate analysis indicated that age, male sex, chronic renal and hepatic disease, as well as immune suppression and morbid obesity (BMI>40kg/m2) are significant risk factors for death. Multiorgan failure carries an OR of 11 for death. Influenza vaccination and prompt antiviral treatment were protective against intubation indirectly protecting against death. CFR of severe influenza cases in Greece in 2009 (42%) is higher than the estimated average for Europe (31%), similar to CFR of ARDS (41%). The ICU bed capacity (avg. 6 ICU beds /100 000 population) is a limiting factor in the definitive management of severe influenza cases. Patients with nosocomial influenza and children with underlying conditions have high fatality rates. Patients with nosocomial influenza A have 26 times worse risk of death than influenza B.Influenza vaccination strategy in Greece needs new strategy and better communicated. Finally, the severe influenza surveillance system, which functions with the same principles developed in 2009, needs evaluation and renovation to fulfill its role in the future.This study results can serve as the basis for the evaluation of the response to other public health crises, like the currently ongoing COVID-19 pandemic, and include important information for public health preparedness planning for similar future health threats.

Η γρίπη προκαλεί τόσο ετήσιες επιδημίες, όσο και πανδημίες. Έχει σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα κάθε χρόνο, και συνοδεύεται από κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις. Η πανδημία γρίπης 2009 (Α(Η1Ν1)pdm09) προκάλεσε περίπου 200 εκατομμύρια κρούσματα στον κόσμο και κόστισε περίπου 300.000 θανάτους. Θεωρείται μία πανδημία ήπιας νοσηρότητας, η οποία επηρέασε κατά κύριο λόγο παιδιά και νεώτερα άτομα. Η εργασία αυτή είναι μελέτη παρατήρησης παρελθόντος 1865 σοβαρών κρουσμάτων γρίπης που χρειάστηκαν νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) κατά την διάρκεια της πανδημίας γρίπης 2009 και έξι επόμενωνν περιόδων εποχικής γρίπης. Η συλλογή των δεδομένων έγινε μέσω του συστήματος επιτήρησης σοβαρών κρουσμάτων γρίπης. Εκτός από περιγραφική στατιστική, έγιναν μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση με δίτιμη λογιστική παλινδρόμηση, και αναλύσεις επιβίωσης. Η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων είναι 54 έτη (SD19.8), και το 58% είναι άνδρες. 82% των κρουσμάτων είχαν τουλάχιστον ένα υποκείμενο νόσημα, με τα συχνότερα τη παχυσαρκία (33%), τα χρόνια καρδιαγγειακά, μεταβολικά (25%) και αναπνευστικά (22%) νοσήματα, και την ανοσοκαταστολή (21%). 88% των σοβαρών κρουσμάτων γρίπης δεν είχαν εμβολιαστεί κατά της εποχικής γρίπης. Η θνητότητα των κρουσμάτων στη μελέτη ανέρχεται σε 41%, ενώ η διάμεση ηλικία των θανόντων ήταν 57 έτη. Τα σοβαρά κρούσματα είχαν μεγάλα ποσοστά ARDS (82%) και διασωλήνωσης. Ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη συμπτωμάτων έως την διασωλήνωση, την εισαγωγή σε ΜΕΘ και την έναρξη αντι-ϊικής αγωγής ήταν 4-5 ημέρες. Η διάμεση διάρκεια μηχανικού αερισμού κυμαίνεται 5-12 ημέρες, και η διάμεση νοσηλεία σε ΜΕΘ από 7-12 ημέρες. Η μονοπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για κακή έκβαση την ηλικία, το ανδρικό φύλο, και τη χρόνια νεφροπάθεια, ηπατοπάθεια, ανοσοκαταστολή και νοσογόνο παχυσαρκία. Η πολυοργανική ανεπάρκεια φέρει 11 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου. Ο αντιγριπικός εμβολιασμός αναδεικνύεται προστατευτικός για την «διασωλήνωση», όπως και η έγκαιρη χορήγηση αντι-ϊικής αγωγής, προστατεύοντας με έμμεσο τρόπο από το θάνατο. Η θνητότητα των σοβαρών κρουσμάτων γρίπης το 2009 (42%) είναι υψηλότερη από την μέση εκτιμώμενη θνητότητα της Ευρώπης (31%) και συμβαδίζει με τη θνητότητα ασθενών με ARDS (41%). Η περιορισμένη διαθεσιμότητα κλινών ΜΕΘ (6 κλίνες/100.000 κατοίκους (2011)) φαίνεται ότι αποτελεί κομβικό σημείο στην αντιμετώπιση των σοβαρών κρουσμάτων γρίπης. Ειδικές ομάδες ασθενών, όπως οι ασθενείς με ενδονοσοκομειακή γρίπη και τα παιδιά με υποκείμενα νοσήματα εμφανίζουν υψηλά ποσοστά θνητότητας. Οι ασθενείς με ενδονοσοκομειακή μετάδοση γρίπης με γρίπη Α έχουν 26 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από αυτούς με γρίπη Β.Ο αντιγριπικός εμβολιασμός χρειάζεται ενίσχυση της στρατηγικής και επικοινωνίας. Τέλος, το σύστημα επιτήρησης σοβαρών κρουσμάτων, που δημιουργήθηκε για την διαχείρηση της πανδημίας γρίπης 2009, χρήζει αξιολόγησης και εκσυγχρονισμού.Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής μπορούν να αποτελέσουν βάση για την σύγκριση της απόκρισης του συστήματος υγείας σε άλλες κρίσεις όπως αυτή της πανδημίας COVID-19 αλλά και για τον καλύτερο σχεδιασμό προετοιμασίας της δημόσιας υγείας για μελλοντικές απειλές.