Έκβαση σύνθετου θεραπευτικού αλγόριθμου σηπτικών ψευδαρθρώσεων διάφυσης και μεταφύσεων κνήμης

Abstract

Tibial fractures are the most common musculoskeletal injuries of the long bones. The majority heals without any particular issues. In 5-10% of the cases there is an imbalance between mechanical stability and biological factors of the region. Osseous healing is impossible and nonunion is being formed. Nonunions are subdivided in 2 categories: aseptic and septic. Microbial inoculation in open fractures or during operative management of closed fractures are the main cause for septic nonunions. For optimum management application of a complex therapeutic protocol is required. The main steps are extensive surgical debridemnt, antibiotics’ administration (locally and systematically), primary closure of the soft-tissue deficit with split-thickness graft or muscular flap, skeletal stabilization with external fixation preferably and malalignment correction or limb reconstruction at the final stage. The aim of the present study is the evaluation of the outcome of a complex management algorithm applied in diaphysis and meta-epiphyseal zones of the tibia. The effectiveness is assessed and whether functional status of the nearby joints and quality-of-life can be improved. Between 2001 and 2013, 56 patients with septic nonunion were managed at our institution. They were classified in 3 groups according to the anatomic presentation of the nonunion: a) proximal meta-epiphyseal zone of the tibia, b) tibila diaphysis and c) distal meta-epiphyseal zone of the tibia. The algorithm consisted of radical debridement, bony stabilization, culture-oriented antibiotic administration and soft-tissue and osseous reconstruction. Minimum follow-up was 12 months. Knee range of movement (ROM), KSS, KOOS and SF-12 were measured on the first group. The initial values were: ROM: 42.3, KSS (knee score): 37.9, KSS (functional score): 25.9, KOOS: 33.5, SF-12 (PCS): 30.1 and SF-12 (MCS): 36.3. Knee and ankle ROM, AAOS-LLS and SF-12 were measured on the second group. The initial values were: ROM (knee): 97.6, ROM (ankle): 37.2, AAOS-LLS: 45.7, SF-12 (PCS): 31.7 and SF-12 (MCS): 38.4. Ankle ROM, AOFAS, FADI and SF-12 were measured on the third group. The initial values were: ROM (ankle): 19.2, AOFAS: 71.3, FADI: 22.4, SF-12 (PCS): 28.1 and SF-12 (MCS): 38.3. Post-traumatic osteoarthritis was assessed on the first and the third group with Kellgren-Lawrence classification. Moreover, the impact of various factors was studied. These factors were: patients’ sex, health status of the patient (Host A, B, C), initial fracture type (open-close), primary management, type of final management (1- or 2-stage), final therapy and presence of postoperative complications. In the first group 100% microbe eradication was achieved, in the second group 96.3% and 94.4% in the third group. Only 1 patient underwent lower limb amputation. The final values of measurements for the first group were: ROM: 99.7, KSS (knee score): 88.6, KSS (functional score): 79.5, KOOS: 75.8, SF-12 (PCS): 47.9 and SF-12 (MCS): 57.2. For the second group the final values were: ROM (knee): 114.8, ROM (ankle): 56.5, AAOS-LLS: 78.9, SF-12 (PCS): 46 and SF-12 (MCS): 55.6. The final measurments in the third group were: ROM (ankle): 25.4, AOFAS: 71.3, FADI: 70.3, SF-12 (PCS): 44.9 and SF-12 (MCS): 57.1. Statistical analysis with general linear models showed that the upgrade of the measurements is significant and improves everyday life. Additionally, the extent of the upgrade can be predicted with great clarity.

Οι περισσσότερες κακώσεις των οστών (μακρά οστά) συμβαίνουν στην κνήμη. Στην πλειονότητα πωρώνονται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Στο 5-10% των περιπτώσεων που διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ της μηχανικής σταθερότητας της περιοχής και των βιολογικών παραγόντων οδηγούμαστε σε αδυναμία πώρωσης και σχηματισμό ψευδάρθρωσης. Οι ψευδαρθρώσεις διακρίνονται σε άσηπτες και σηπτικές. Οι σηπτικές ψευδαρθρώσεις είναι αποτέλεσμα μικροβιακού ενοφθαλμισμού στα ανοικτά κατάγματα ή κατά τη διάρκεια αντιμετώπισης των κλειστών καταγμάτων. Για την αντιμετώπισή τους απαιτείται η εφαρμογή σύνθετου θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Θετική έκβαση αναμένεται από τον συνδυασμό εκτεταμένου χειρουργικού καθαρισμού, χορήγησης αντιβιοτικών σε τοπικό και συστηματικό επίπεδο, πρωτογενούς σύγκλεισης του ελλείμματος των μαλακών μορίων με δερματικό μόσχευμα ή τοποθέτηση μυικού κρημνού, σκελετικής σταθεροποίησης με εξωτερική οστεοσύνθεση κατά προτίμηση και τέλος διόρθωση των υπολειπόμμενων παραμορφώσεων (εάν υπάρχουν) ή ανακατασκευή του κάτω άκρου. Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης είναι η μελέτη της έκβασης σύνθετου θεραπευτικού αλγόριθμου σε σηπτικές ψευδαρθρώσεις στη διάφυση και στις μεταεπιφυσιακές ζώνες της κνήμης. Ελέγχεται ως προς την αποτελεσματικότητά του, αν η κινητικότητα των παρακείμενων αρθρώσεων βελτιώνεται και αν η ποιότητα ζωής μεταβάλλεται προς το καλύτερο. Αντιμετωπίσθηκαν 56 ασθενείς κατά τη χρονική περίοδο 2001-2013. Ταξινομήθηκαν σε 3 κατηγορίες ανάλογα με την ανατομική θέση της σηπτικής ψευδαρθρωσης: α) εγγύς μεταεπιφυσιακή ζώνη κνήμης, β) διάφυση κνήμης και γ) άπω μεταεπιφυσιακή ζώνη κνήμης. Ο αλγόριθμος που εφαρμόστηκε αποτελούνταν από ριζικό καθαρισμό της περιοχής, σκελετική σταθεροποίση, χορήγηση αντιβιοτικών βάσει καλλιεργειών, ανακατασκευή μαλακών μορίων και οστών. Ο ελάχιστος χρόνος παρακολούθησης ήταν 12 μήνες. Στη πρώτη ομάδα αξιολογήθηκε το εύρος κίνησης του γόνατος (ROM), το KSS, το KOOS και τo SF-12. Οι αρχικές τιμές ήταν: ROM: 42.3, KSS (knee score): 37.9, KSS (functional score): 25.9, KOOS: 33.5, SF-12 (PCS): 30.1 και SF-12 (MCS): 36.3. Στη δεύτερη ομάδα το εύρος κίνησης του γόνατος και της ποδοκνημικής, το AAOS-LLS και το SF-12. Οι αρχικές τιμές ήταν: ROM (γόνατος): 97.6, ROM (ποδοκνημικής): 37.2, AAOS-LLS: 45.7, SF-12 (PCS): 31.7 και SF-12 (MCS): 38.4. Στη τρίτη ομάδα το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής, το AOFAS, το FADI και το SF-12. Οι αρχικές τιμές ήταν: ROM (ποδοκνημικής): 19.2, AOFAS: 71.3, FADI: 22.4, SF-12 (PCS): 28.1 και SF-12 (MCS): 38.3. Για τον έλεγχο της άναπτυξης μετατραυματικής οστεοαρθρίτιδας στην πρώτη και την τρίτη ομάδα χρησιμοποιήθηκε η ταξινόμηση Kellgren-Lawrence. Επιπλέον, μελετήθηκε η επίδραση διάφορων παραγόντων στη μεταβολή των παραπάνω δεικτών. Οι παράγοντες που μελετήθηκαν ήταν το φύλο, η κατάσταση υγείας του ασθενούς (Host), ο αρχικός τύπος του κατάγματος (ανοικτό-κλειστό), η αρχική αντιμετώπιση, το είδος της προσέγγισης (1- ή 2-σταδίων), η τελική θεραπεία και η παρουσία μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στην πρώτη ομάδα είχαμε εξάλειψη της λοίμωξης στο 100% των ασθενών, στη δεύτερη στο 96.3% και στην τρίτη στο 94.4%. Μόλις σε 1 ασθενή χρειάστηκε να καταφύγουμε στη λύση του ακρωτηριασμού. Οι τελικές τιμές των δεικτών της πρώτης ομάδας ήταν: ROM: 99.7, KSS (knee score): 88.6, KSS (functional score): 79.5, KOOS: 75.8, SF-12 (PCS): 47.9 και SF-12 (MCS): 57.2. Στη δεύτερη ομάδα οι τελικές τιμές ήταν: ROM (γόνατος): 114.8, ROM (ποδοκνημικής): 56.5, AAOS-LLS: 78.9, SF-12 (PCS): 46 και SF-12 (MCS): 55.6. Στην τρίτη ομάδα οι τελικές τιμές ήταν: ROM (ποδοκνημικής): 25.4, AOFAS: 71.3, FADI: 70.3, SF-12 (PCS): 44.9 και SF-12 (MCS): 57.1 Η στατιστική αξιολόγηση με την εφαρμογή των γενικών γραμμικών μοντέλων έδειξε ότι η ανοδική μεταβολή των δεικτών είναι σημαντική και βελτιώνει την καθημερινότητα των ασθενών. Επίσης, μπορούμε να προβλέψουμε με μεγάλη ακρίβεια το εύρος της μεταβολής.