Η επίδραση της τοπικής εφαρμογής αρνητικής πίεσης στη λήψη των δερματικών μοσχευμάτων: κλινική μελέτη

Abstract

Introduction: The use of topical negative pressure (TNP) in wound healing is widely accepted. This method has also been used for immobilization of skin grafts when applied for covering skin defects, in order to improve skin graft incorporation. The aim of this prospective study was to evaluate the effect of different settings of TNP, when used as a bolster of split-thickness skin grafts for skin-grafting procedures. Material and Methods: From 2010 to 2016, 24 patients, who presented skin defects of variousetiologies, underwent coverage with meshed split-thickness skin grafts which were stabilized to the recipient site using topical negative pressure (Vacuum Assisted Closure, V.A.C.®). Patients were randomly divided in four groups (O1, O2, O3 andO4) with six patients per group; in each group different pressure settings (0mm Hg,-50mm Hg, -100mm Hg and -150mm Hg, respectively) were applied. We recorded the characteristics of the skin defects (etiology, size, location, bacterial load), patients’ demographics and comorbidities. Skin graft incorporation was assessed clinically by two plastic surgeons at day 3 and 6, postoperatively; biopsies from the graft and wound-bed complex were also harvested the 3rd and 6th postoperative day, and histologically evaluated. Immunohistochemical examination was conducted to assess neo-vascularization of the skin grafts. Statistical analysis of the results was carried out. Results: In 23 out of 24 cases, graft incorporation was estimated to be higher than 90%; in one case total rejection of the skin graft (group O3, TNP -100mmHg) was recorded at day 3. No statistically significant differences were recorded between different TNP settings. Histological findings confirmed skin graft take in all groupsat day 6; in quantitative analysis, although higher degrees of neovascularization were shown in the -100mm Hg and -150mm Hg groups (O3, O4), non-statistically significant results were found. Conclusion: Our study suggests that when topical negative pressure is applied as a bolster for securing split-thickness skin grafts used to cover various skin defects, different pressure settings do not affect substantially the final outcome of the procedure; higher neo-vessel formation was recorded in the -100mm Hg and -150mm Hggroups, without, however, statistically significant results.

Εισαγωγή: Η χρήση της τοπικής εφαρμογής αρνητικής πίεσης (Topical Negative Pressure-TNP) στην αντιμετώπιση των δερματικών και άλλων ιστικών ελλειμμάτων αποτελεί μία τεκμηριωμένη και αποτελεσματική μέθοδο, η δε θετική συμβολή της είναι ευρέως αποδεκτή. Η εφαρμογή της επιτυγχάνεται μέσω ειδικού συστήματος, το οποίο δύναται να ρυθμιστεί σε διαφορετικό ύψος αρνητικής πίεσης. Το συγκεκριμένο σύστημα χρησιμοποιείται με ικανοποιητικά αποτελέσματα και ωςπιεστική επίδεση (επανώδεση) για τη σταθεροποίηση των δερματικών μοσχευμάτων κατά τη διαδικασία της μεταμόσχευσης δέρματος, κυρίως σε εκτεταμένα ελλείμματα και δύσκολες ανατομικές περιοχές όπως π.χ. κοντά σε αρθρώσεις. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να εξετάσουμε την επίδραση της εφαρμογής του συστήματος τοπικής αρνητικής πίεσης στο ρυθμό ενσωμάτωσης των δερματικών αυτομοσχευμάτων. Συγκεκριμένα, μελετήθηκε αν ο ρυθμός ενσωμάτωσης μεταβάλλεται σε σχέση με την τιμή της εφαρμοζόμενης αρνητικής πίεσης. Υλικό και μέθοδος: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 24 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση δέρματος μερικού πάχους στην Κλινική Πλαστική Χειρουργικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης στο νοσοκομείο ¨Παπαγεωργίου¨κατά τα έτη 2010-2016. Η σταθεροποίηση των μοσχευμάτων εξασφαλίστηκε με την εφαρμογή τοπικής αρνητικής πίεσης και τη χρήση του συστήματος Vacuum Assisted Closure (V.A.C.®). Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε τέσσερις ομάδες Ο1, Ο2, Ο3 και Ο4 (έξι ασθενείς ανά ομάδα) στις οποίες εφαρμόστηκαν διαφορετικές πιέσεις (0mmHg, -50mm Hg, -100mmHg και -150mmHg, αντίστοιχα). Σε όλους τους ασθενείς έγινε καταγραφή των χαρακτηριστικών του ελλείμματος,όπως εντόπιση και αιτιολογία, συνοδών παθήσεων και δημογραφικών δεδομένων. Σε όλες τις περιπτώσεις έγινε προεγχειρητικά λήψη υλικού από την κοίτη του ελλείμματος για καλλιέργεια και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χορηγήθηκε αντιμικροβιακή θεραπεία βάσει αντιβιογράμματος. Έγινε κλινική εκτίμηση και λήψη ιστοτεμαχίων την 3η και 6η μετεγχειρητική ημέρα, για ιστολογική εξέταση , ενώ η επανώδεση εφαρμόστηκε για συνολικά 6 ημέρες. H ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων περιελάμβανε χρώσεις αιματοξυλίνης-ηωσίνης και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις για το αντιγόνο CD31. Ακολούθησε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα της μελέτης μας έδειξαν ότι σε 23 από τους 24 ασθενείς το ποσοστό ενσωμάτωσης του δερματικού μοσχεύματος ήταν μεγαλύτερο από 90%. Σε έναν ασθενή της ομάδας Ο3 διαπιστώθηκε πλήρης απόρριψη του μοσχεύματος κατά την κλινική εκτίμηση την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην ενσωμάτωση των δερματικών μοσχευμάτων μεταξύ των ομάδων με διαφορετικό ύψος αρνητικής πίεσης, ούτε και σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (Ο1, πίεση 0mmHg). Η ιστολογική μελέτη επιβεβαίωσε την ενσωμάτωση των μοσχευμάτων σε όλες τις ομάδες κατά την 6η ημέρα και έδειξε σχετικά αυξημένο βαθμό νεο-αγγειογένεσης χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορέςστις ομάδες Ο3 και Ο4, όπου εφαρμόστηκε πίεση -100mmHg και -150mmHg, αντίστοιχα. Συμπεράσματα: Η κλινική μας μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όταν η τοπική αρνητική πίεση εφαρμόζεται ως πιεστική επίδεση στη μεταμόσχευση δέρματος, οι διαφορετικές τιμές της τοπικής αρνητικής πίεσης δεν επηρέασαν σημαντικά τη λήψη των δερματικών αυτομοσχευμάτων μερικού πάχους, παρόλη τη σχετικά αυξημένη αγγειογένεση που παρατηρήθηκε στις περιπτώσεις ασθενών όπου εφαρμόστηκε μεγαλύτερη αρνητική πίεση.