Εγκεφαλικές αγγειακές επιπλοκές σε ασθενείς με τοποθέτηση μηχανικής υποστήριξης της αριστερής κοιλίας

Abstract

Stroke remains a frequent and devastating complication after LVAD implantation, despite recent advances in device technology. The aim of this study was to analyze risk factors and outcomes of stroke following implantation of 200 continuous-flow LVADs at our institution. Methods: We retrospectively analyzed patients who underwent LVAD implantation from 2011-2016. Data were available for a total of 200 patients. Results: Post LVAD stroke occurred in 13% of patients (26/200). Ischemic stroke occurred in 50% of patients (13/26) and hemorrhagic stroke in 50% (13/26). The median duration of LVAD support at the time of stroke was 257,4 days. Baseline characteristics did not differ significantly between the stroke and stroke-free cohorts. The mean INR at the time of embolic stroke was 1,86 (range 1,23-3,25) and 4,62 (range 1,4-21,4) in patients with hemorrhagic stroke (p=0.014). Mortality within 30 days of stroke was 31% (8/26). Mortality for hemorrhagic stroke was 63% (5/8) and 37% (3/8) for ischemic stroke (p=0.03). Among the 18 patients that survived stroke, 28% (5/18) received a heart transplant, 39% (7/18) are receiving ongoing LVAD support and 33% (6/18) have died from unrelated causes. Multivariate analysis showed that INR level (INR<1.6: OR 2.36, 95% CI 1.22-25.66, p=0.04, and INR>3: OR 6.71, 95% CI 1.31-48.94, p=0.02), aortic cross-clamping (OR 5.22, 95% CI 1.26-21.75, p=0.02), history of previous stroke (OR 7.33, 95% CI 1.21-56.32, p=0.03), hypertension (OR 6.15, 95% CI 1.31-33.45, p=0.03), COPD (OR 2.25, 95%CI 1.17-7.58, p=0.05), postoperative infection (OR 4.5, 95% CI 1.1-19.65, p=0.04) were significant predictors for post-LVAD stroke. A continuous Pearson’s correlation was calculated between mean arterial pressure and cerebral blood flow velocity, as an indicator of cerebral autoregulation. Our results demonstrated impaired cerebral autoregulation with continuous-flow LVADs, which may potentially increase the risk of stroke with LVAD therapy. There was a trend for less stroke occurrences in the smaller, intrapericardial 3rd generation HeartWare HVADs compared to HeartMate II, although the difference was not statistically significant (9% vs 13,5%, p=0,5). Conclusion: Stroke after LVAD implantation is a complex process with multi-factorial etiology. Its occurrence significantly increases morbidity and mortality. Despite an adverse impact on survival and quality of life, several patients who suffered stroke still received a heart transplant. Strict implementation of anticoagulation protocols, avoiding postoperative infections and controlling significant co-morbodities, such as hypertension and COPD, are likely the mainstay of preventing this devastating complication.

Παρά τις πρόσφατες τεχνολογικές εξελίξεις στη σχεδίαση των LVAD, οι επιπλοκές μετά την εμφύτευση συνεχίζουν να αποτελούν συχνό φαινόμενο. Ίσως η πιο δραματική επιπλοκή αποτελούν τα ΑΕΕ. Σκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν ανάλυση των ασθενών που υπέστησαν ΑΕΕ μετά από εμφύτευση LVAD. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε αναδρομική μελέτη όλων των ασθενών που έλαβαν συσκευή υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας συνεχούς ροής στο νοσοκομείο μας από το 2011-2016. Στη μελέτη εντάχθηκαν 200 ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Αποτελέσματα: Συνολικά, το 13% (26/200) των ασθενών που έλαβαν LVAD συνεχούς ροής, υπέστη ΑΕΕ. Το 50% (13/26) των ΑΕΕ ήταν ισχαιμικά και 50% (13/26) αιμορραγικά. H μέση διάρκεια θεραπείας LVAD τη στιγμή εκδήλωσης του πρώτου ΑΕΕ ήταν 257.4 μέρες (διακύμανση 1-1162 μέρες). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά στοιχεία, στις συνοσηρότητες και στα χαρακτηριστικά χειρουργικής εμφύτευσης LVAD σε ασθενείς με και χωρίς ΑΕΕ. Ο μέσος όρος του INR τη στιγμή εκδήλωσης ισχαιμικού ΑΕΕ ήταν 1.86 (διακύμανση 1.23-3.25), ενώ για τα αιμορραγικά ΕΕ το μέσο INR ήταν 4,62 (διακύμανση 1,4-21,4) (p=0.014). Η θνησιμότητα εντός 30 ημερών από την εκδήλωση ΑΕΕ ήταν 31% (8/26). Η θνησιμότητα 30 ημερών για τα αιμορραγικά ΕΕ ήταν 38% (5/13), ενώ για τα ισχαιμικά ΑΕΕ 23% (3/13) (p=0.04). Εκ των 18 ασθενών με μακροχρόνια επιβίωση μετά από ΑΕΕ, 28% (5/18) υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση καρδιάς, 39% (7/18) συνεχίζουν να υποστηρίζονται από LVAD και 33% (6/18) κατέληξαν από μη-σχετικές αιτίες. Η ανάλυση πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης έδειξε ότι η τιμή INR, η υπέρταση, η ΧΑΠ, ο αορτικός αποκλεισμός με καρδιοπληγική παύση, προηγηθέν ΑΕΕ, και οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις της αντλίας ή του διαδερμικού καλωδίου αποτελούν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ με στατιστική σημαντικότητα. Ο δείκτης μέσης ταχύτητας της αιματικής ροής του εγκεφάλου που υπολογίστηκε με τη χρήση του συντελεστή συνεχούς συσχέτισης κατά Pearson, υπέδειξε πιθανή καταστολή της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης κατά την υποστήριξη της κυκλοφορίας με LVAD συνεχούς ροής, που με τη σειρά του δυνητικά αυξάνει τη συχνότητα των ΑΕΕ. Παρατηρήθηκε τάση για μειωμένη συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ, στις μικρότερες ενδοπερικαρδιακές συσκευές 3ης γενιάς HeartWare, σε σχέση με τις 2ης γενιάς HeartMate II, αλλά η διαφορά δεν άγγιξε τα επίπεδα της στατιστικής σημαντικότητας (9% vs 13,5%, p=0,5). Συμπεράσματα: Τα ΑΕΕ μετά από εμφύτευση LVAD αποτελούν περίπλοκο φαινόμενο με πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια. Παρά το ότι τα μετεγχειρητικά ΑΕΕ αύξησαν σημαντικά τη θνησιμότητα και νοσηρότητα, αρκετοί ασθενείς μεταμοσχεύθηκαν με ασφάλεια και εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Η αυστηρή εφαρμογή της αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής, η πρόληψη των μετεγχειρητικών λοιμώξειων, η ρύθμιση της υπέρτασης και της ΧΑΠ, αποτελούν τη βάση για την αποφυγή αυτής της σημαντικής επιπλοκής.