Αξιολόγηση διαφορετικών τεχνικών καθήλωσης αυτόλογων μοσχευμάτων ημιτενοντώδους και ισχνού σε συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου

Abstract

The purpose of the present study was to evaluate different fixationtechniques for ACL reconstruction using hamstrings. Patients were divided in 3 groups in a non randomized fashion. In the first group (Group A), which included 43 patients suspensory fixation using Retrobutton (Arthrex, Inc, Naples, Fl) was used. For the second group (Group B), which included 30 patients transcondylar graftfixation Bio-Transfix (Arthrex, Inc, Naples, Fl) was performed, and in the third group (Group C), which included 25 patients aperture fixation using AperFix (Cayenne Medical, Zimmer, Biomet) was performed. The patients were followed up for 2 years. Clinical evaluation was performed using the International Knee Documentation Committee (IKDC), Lysholm knee and Tegner activity level scores, as well as arthrometer measurements. Tunnel enlargement and graft integrity were evaluated using magnetic resonance imaging(MRI) at 6, 12 and 24 months. Data from all groups were analysed using SPSS 17.0 (SPSS inc. Chicago Illinois, USA) with Pearson’s chi squared test for each measured factor. Statistical significance was set at the 95% confidence level (p<0.05). From February 2011 to Match 2014, 112 patients suffering from ACL ruptures underwent arthroscopically assisted reconstructions using hamstrings autografts. Patients with additional meniscal procedures as well as grade I and II chondral defects were not excluded. All surgeries were performed under general or spinal anesthesia using a pneumatic tourniquet in the supine position by the same doctor (IA) in the same institution. A double looped semitendinosus and gracilis tendon autograft was used in all patients. 98 patients completed the two-year follow up. Patients followed an identical non-aggressive postoperative rehabilitation programme. The inclusion criteria included unilateral ACL rupture, age 17 - 50 years and a normal controlateral knee. The exclusion criteria included concomitant ligament injury and cartilage defect greater than grade II. All patients in the three groups had functionally normal or nearnormal IKDC, Lysholm and Tegner scores. The average subjective IKDC knee form scores at 2 years were 85 ± 10 in group A, 82 ± 14 in group B and 81 ± 14 in group C (p>0.6) and KT1000 differences were 2,2 ± 1,6mm in group A, 2,1 ± 1,5 in group B and 2,5 ± 1,8 in group C (p>0.498). Tunnel enlargement was more significant at the femoral tunnels (p>0.026) than the tibial tunnels (p>0.408). Three patients in group A (5,9%), one in group B (3,4%) and one in group C (4,1%) sustained a graft rupture due to adequate trauma during the follow-up period. There were also 5 fresh meniscal injuries in group A, 3 in group B and 3 in group C. We have tried to evaluate different techniques for anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autografts. All three techniques (TransFix, RetroButton and AperFix) tested are reliable methods for ACL reconstruction, providing high failure loads (> 500 N). Compared to previous studies, the results of this study confirm certain findings. Tunnel enlargement was observed in all fixation techniques (both elastic and rigid), although it was slightly larger in the endobutton group. The movement of the graft into the tunnel is not the only factor responsible for the enlargement, since thermal necrosis caused during drilling, the distance from the articular graft surface, the aggressive physiotherapy programme and the non-specific inflammatory response are other causative factors. The results of the present study also showed that bone tunnel enlargement does not seem to affect the final clinical outcome, at least in the short term. However, every effort should be made to avoid it, ast he existence of bone tunnel enlargement could complicate a revision surgery. All patients returned to work and most of them to athletic activities. The satisfaction from surgical intervention was 83.4%, 86.4% and 85.9% respectively for group A, B and C. In conclusion, the three different techniques yielded comparable results with overall patient satisfaction more than 89%. We have not been able to establish any superiority of one fixation technique over the other.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογηθούν διαφορετικέςτεχνικές συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου χρησιμοποιώντας μόσχευμα ισχνού - ημιτενοντώδους. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 3 ομάδες με μη τυχαιοποιημένο τρόπο. Στην πρώτη ομάδα (ομάδα Α) που περιελάμβανε 43 ασθενείς, χρησιμοποιήθηκε μη ανατομική - εξωαρθρική καθήλωση τύπου Retrobutton (Arthrex, Inc, Naples, Fl). Για τη δεύτερη ομάδα (ομάδα Β) που περιελάμβανε 30 ασθενείς, χρησιμοποιήθηκε τεχνική εγκάρσιας καθήλωσης στο μηρό (Transfix Arthrex, Inc, Naples, Fl) και στην τρίτη ομάδα (Ομάδα Γ) που περιελάμβανε 25 ασθενείς, χρησιμοποιήθηκε ανατομική καθήλωση κοντά στην άρθρωση (AperFix Cayenne Medical,Zimmer, Biomet). Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για χρονικό διάστημα 2 ετών. Η κλινική αξιολόγηση περιλαμβάνει τα ειδικά ερωτηματολόγια (scores) IKDC, Lysholm, Tegner και μετρήσεις με τη χρήση αρθρομέτρου (KT1000). Η διεύρυνση των οστικών αυλών και η ακεραιότητα του μοσχεύματος αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας μαγνητικό συντονισμό (MRI) στους 6, 12 και 24 μήνες. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με SPSS 17.0 με στατιστική σημαντικότητα που καθορίστηκε στο 95% (p<0,05).Από τον Φεβρουάριο του 2011 έως τον Μάρτιο του 2014, 112 ασθενείς με ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική αποκατάσταση χρησιμοποιώντας αυτόλογο μόσχευμα ισχνού και ημιτενοντώδους. Ασθενείς με συνοδές μηνισκικές ρήξεις όπως και χόνδρινα ελλείμματα τύπου I και II δεν αποκλείστηκαν. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έγιναν υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία χρησιμοποιώντας ίσχαιμο περίδεση σε ύπτια θέση του ασθενούς, από τον ίδιο γιατρό και στο ίδιο νοσοκομείο. Χρησιμοποιήθηκαν ο ισχνός και ο ημιτενοντώδης, σχηματίζοντας τετραπλή δέσμη. 98 ασθενείς ολοκλήρωσαν την παρακολούθηση των δύο ετών. Οι ασθενείς ακολούθησαν το ίδιο συντηρητικό μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Τα κριτήρια ένταξης ήταν μονόπλευρη ρήξη του προσθίου χιαστού, ηλικία 17-50 ετών, με φυσιολογικό το αντίθετο γόνατο. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν συνοδός συνδεσμική βλάβη και μεγαλύτερη από δευτέρου βαθμού χόνδρινη βλάβη. Όλοι οι ασθενείς και στις τρεις ομάδες είχαν λειτουργικά φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά IKDC, Lysholm και Tegner scores. Η μέση υποκειμενική IKDC βαθμολογία στα 2 χρόνια ήταν 85 ± 10 στην ομάδα Α,82 ± 14 στην ομάδα Β και 81 ± 14 στην ομάδα Γ (p> 0,5) και οι διαφορές στην αρθρομέτρηση με το KT1000 αρθρόμετρο ήταν 2,2 ± 1,6 χιλ στην ομάδα Α, 2,1 ± 1,5 στην ομάδα Β και 2,5 ± 1,8 στην ομάδα Γ (p> 0,498). Η διεύρυνση των οστικών αυλών ήταν μεγαλύτερη στο μηρό (p> 0,026)συγκριτικά με την κνήμη (p> 0,408). Τρεις ασθενείς στην ομάδα Α (6,9%), ένας στην ομάδα Β (3,4%) και ένας στην ομάδα Γ (4,1%) υπέστησαν νέα ρήξη του μοσχεύματος μετά από τραυματισμό κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Υπήρξαν επίσης πέντε νέες ρήξεις μηνίσκου στην ομάδα Α, 3 στην ομάδα Β και 3 στην ομάδα Γ. Προσπαθήσαμε να αξιολογήσουμε διαφορετικές τεχνικές καθήλωσης αυτόλογου μοσχεύματος ισχνού και ημιτενοντώδους σε συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου. Και οι τρεις τεχνικές (TransFix, RetroButton και AperFix) που δοκιμάστηκαν είναι αξιόπιστες μέθοδοι για την αποκατάσταση των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου, καθώς παρέχουν υψηλά φορτία αποτυχίας (>500 N). Σε σύγκριση με προηγούμενες μελέτες, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν ορισμένα ευρήματα, όπως ότι όλες οι τεχνικές συγκράτησης, τόσο οι ελαστικές όσο και οι άκαμπτες, προκαλούν διεύρυνση των οστικών αυλών με ελαφρώς μεγαλύτερη διεύρυνση στην μη ανατομική τύπου endobutton. Η κίνηση του μοσχεύματος στον αυλό δεν είναι ο μόνος υπεύθυνος παράγοντας για τη διεύρυνση, καθώς η θερμική νέκρωση που προκαλείται από τον τρυπανισμό, η απόσταση από την αρθρική επιφάνεια, το επιθετικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας και η μη ειδική φλεγμονώδης αντίδραση αποτελούν επίσης αιτιολογικούς παράγοντες. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης έδειξαν ότι η διεύρυνση των οστικών αυλών δεν συσχετίζεται με το τελικό κλινικό αποτέλεσμα, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Παρόλα αυτά, πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια για την αποφυγή της, καθώς η ύπαρξη διεύρυνσης στους οστικούς αυλούς μπορεί δυνητικά να προκαλέσει δυσκολίες σε περιπτώσεις επανεπέμβασης. Όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν στην εργασία τους και οι περισσότεροι στις προηγούμενες αθλητικές τους δραστηριότητες. Το ποσοστό ικανοποίησης από τη χειρουργική επέμβαση ήταν 83,4%, 86,4% και 85,9% αντίστοιχα για τις ομάδες Α, Β και Γ. Συμπερασματικά, η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας δεν έδειξε σημαντική υπεροχή της μιας μεθόδου έναντι της άλλης. Και οι τρεις τεχνικές είναι αξιόπιστες και παρέχουν υψηλά ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών, σε ποσοστό μεγαλύτερο του 89%.