Επίδραση της συγχορήγησης ντοπαμίνης - φουροσεμίδης στους δείκτες νεφρικής λειτουργίας, στους δείκτες διαστολικής λειτουργίας και στην κλινική πορεία ασθενών με οξεία απορρυθμισθείσα συστολική καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

Despite considerable advances regarding treatment of chronic heart failure, acute decompensation continues to portend high morbidity and mortality, especially in the peri-hospitalization period. Worsening renal function is one of the major prognostic factors in acutely decompensated heart failure, associated with significantly increased mortality. It should be noted that many of our current mainstream therapies, especially loop diuretics, are thought to be associated with further activation of maladaptive mechanisms that exacerbate renal dysfunction. Recently, non-invasive calculation of ventriculoarterial coupling has been achieved, it being a parameter that expresses the balance between the components of the cardiovascular system (heart and vessels) and denotes the degree to which maximal stroke work for the given contractility is being achieved.AIM: To study the effect of co-administering dopamine and furosemide on renal function, diastolic function of the heart and ventriculoarterial coupling in patients hospitalized with acute decompensated systolic heart failure.METHODS: 42 patients with acute decompensation of reduced ejection fraction heart failure were enrolled and randomized in three groups, receiving the following continuous infusions: high dose furosemide (20mg/hr), low dose furosemide (5mg/hr) and combination of low dose furosemide (5mg/hr) and dopamine (5μg/kg/min). Echocardiographic assessment of diastolic function indices and ventriculoarterial coupling occurred at 0 and 24 hours post randomization. Renal function was evaluated using serum creatinine and creatinine clearance levels as surrogate markers.RESULTS: Ventriculoarterial coupling and percent external stroke work were found to have improved significantly more in the dopamine arm of the trial, along with a trend (p level 0.10) for improvement of parameters expressing myocardial energy efficiency. Important findings were the statistically significant correlations between coupling improvement and renal function improvement, as assessed by means of serum creatinine, percent external stroke work, and efficiency improvement. Furthermore, left ventricular diastolic function indices were found to have significantly improved in the combination arm, as compared with the low and high furosemide dose groups.CONCLUSIONS: These data, combined with the fact that the aforementioned correlations remained significant even when stratifying per heart failure etiology, suggest that, during episodes of acute decompensation, it is advisable to seek optimization of ventriculoarterial coupling and thus maximization of stroke work, that determines, being the product of pressure and volume, tissue blood supply and consequently impacts on the function of all organ systems.

Παρά τις προόδους αναφορικά με την αντιμετώπιση της χρονίας καρδιακής ανεπάρκειας, η οξεία απορρύθμιση της νόσου εξακολουθεί να συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα ιδίως στην περινοσοκομειακή περίοδο. Κύριο προγνωστικό παράγοντα στην έκβαση της απορρύθμισης αποτελεί η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, που συνοδεύεται από ιδιαίτερα αυξημένη θνητότητα. Συγχρόνως, υπάρχει η αντίληψη ότι οι τρέχουσες θεραπείες, ιδίως τα διουρητικά, ίσως να επιδεινώνουν την παθοφυσιολογία της νόσου πυροδοτώντας δυσπροσαρμοστικούς μηχανισμούς που επιτείνουν την νεφρική δυσλειτουργία. Επίσης, τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί ο μη επεμβατικός, με την χρήση υπερήχων, υπολογισμός της κοιλιοαρτηριακής σύζευξης, μεγέθους που εκφράζει την ισορροπία των συνιστωσών του καρδιαγγειακού συστήματος (καρδιά και αγγεία) και μπορεί να προσδιορίσει κατά πόσον επιτυγχάνεται το μέγιστο έργο παλμού για την δεδομένη καρδιακή συσπαστικότητα. ΣΤΟΧΟΣ: Μελέτη της επίδρασης της συγχορήγησης ντοπαμίνης – φουροσεμίδης στην νεφρική λειτουργία, στην διαστολική λειτουργία της καρδιάς και στην κοιλιοαρτηριακή σύζευξη ασθενών νοσηλευόμενων με οξεία απορρυθμισθείσα συστολική καρδιακή ανεπάρκεια. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: 42 ασθενείς με οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας με χαμηλό κλάσμα εξώθησης τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις άξονες και έλαβαν, σε συνεχή έγχυση, υψηλή δόση φουροσεμίδης (20mg/hr), χαμηλή δόση φουροσεμίδης (5mg/hr) ή συνδυασμό χαμηλής δόσης φουροσεμίδης (5mg/hr) και ντοπαμίνης (5μg/kg/min) αντίστοιχα. Έγινε ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση των δεικτών διαστολικής λειτουργίας και της κοιλιοαρτηριακής σύζευξης στις 0 και 24 ώρες από την τυχαιοποίησή τους. Η νεφρική λειτουργία μελετήθηκε με την χρήση της κρεατινίνης ορού και της κάθαρσης αυτής. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Φάνηκε ότι η κοιλιοαρτηριακή σύζευξη και το ποσοστιαίο εξωτερικό έργο παλμού βελτιώθηκαν σημαντικά περισσότερο στην ομάδα της ντοπαμίνης, μαζί με τάση βελτίωσης (ενδεικτικό επίπεδο σημαντικότητας) παραμέτρων που εκφράζουν την ενεργειακή απόδοση του μυοκαρδίου. Σημαντικό είναι το εύρημα ότι η βελτίωση της σύζευξης συνεσχετίζετο στατιστικώς σημαντικώς με την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας, όπως εξετιμάτο δια της κρεατινίνης ορού, με το ποσοστιαίο εξωτερικό έργο παλμού, αλλά και με την βελτίωση της ενεργειακής απόδοσης. Επίσης, οι δείκτες διαστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας βελτιώθηκαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό περισσότερο στην ομάδα του συνδυασμού ντοπαμίνης - φουροσεμίδης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Τα ευρήματα αυτά, σε συνδυασμό με την παραμονή των σημαντικών συσχετίσεων και κατά την ανάλυση των υποομάδων αναφορικά με την αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, δυνατόν να υποδηλώνουν ότι, κατά την οξεία απορρύθμιση, πρέπει να επιζητείται η βελτιστοποίηση της σύζευξης και άρα του έργου παλμού, που καθορίζει, ως γινόμενο όγκου επί πίεση, την άρδευση και συνεπώς και την λειτουργία όλων των οργανικών συστημάτων.