Μηχανική της αναπνοής σε παθήσεις του ήπατος

Abstract

AIM: To investigate the prevalence of chronic dyspnea and its relationship to respiratory muscle function in end-stage liver disease.METHODS: Sixty-eight consecutive, ambulatory, Caucasian patients with end-stage liver disease, candidates for liver transplantation, were referred for preoperative respiratory function assessment. Forty of them (29 men) were included in this preliminary study after applying strict inclusion and exclusion criteria. Seventeen out of 40 patients (42%) had ascites, but none of them was cachectic. Fifteen out of 40 patients (38%) had a history of hepatic encephalopathy, though none of them was symptomatic at study time. All patients with known history and/or presence of co-morbidities were excluded. Chronic dyspnea was rated according to the modified Medical Research Council (mMRC) 6-point scale. Liver disease severity was assessed according to the Model for End-Stage Liver Disease (MELD). Routine lung function tests, maximum static expiratory (Pemax) and inspiratory (Pimax) mouth pressures were measured. Respiratory muscle strength (RMS) was calculated from Pimax and Pemax values. In addition, arterial blood gases and pattern of breathing (VE: minute ventilation; VT: tidal volume; VT/TI: mean inspiratory flow; TI: duration of inspiration) were measured.RESULTS: Thirty-five (88%) out of 40 patients aged (mean±SD) 52±10 yr reported various degrees of chronic dyspnea (mMRC), ranging from 0 to 4, with a mean value of 2±1.2. MELD score was 14±6. Pemax%pred was 105±35, Pimax%pred was 90±29, and RMS%pred was 97±30. These pressures were below the normal limits in 12 (30%), 15 (38%) and 14 (35%) patients, respectively. Furthermore, comparing the subgroups of ascites to non-ascites patients, all respiratory muscle indices measured were found significantly decreased in ascites patients. Patients with ascites had also significantly worse MELD score compared to non-ascites ones (p=0.006). Significant correlations were found between chronic dyspnea and respiratory muscle function indices, in all patients. Specifically, mMRC score was significantly correlated with Pemax, Pimax, and RMS (r=-0.53, p<0.001; r=-0.42, p<0.01; r=-0.51, p<0.001, respectively). These correlations were substantially closer in the non-ascites subgroup (r=-0.82, p<0.0001; r=-0.61, p<0.01; r=-0.79, p<0.0001, respectively) compared to all patients. Similar results were found for the relationship between mMRC vs MELD score, and MELD score vs respiratory muscle strength indices. In all patients the sole predictor of mMRC score is RMS (r=-0.51, p<0.001). In the subgroup of patients without ascites this relationship becomes closer (r=0.79, p<0.001), whilst this relationship breaks down in the subgroup of patients with ascites. The disappearance of such a correlation may be due to the fact that ascites acts as “confounding” factor. PaCO2 (33±4 mmHg) was decreased, whereas pH (7.49±0.04) was increased in 26 (65%) and 34 (85%) patients, respectively. PaO2 (92±10 mmHg) was within normal limits. VE (11.5±3.5 L/min), VT (0.735±0.287 L), and VT/TI (0.449±0.129 L/s) were increased signifying hyperventilation in both subgroups of patients. VT/TI was significantly higher in patients with ascites than without ascites. Significant correlations, albeit weak, were found for PaCO2 with VE and VT/TI (r=-0.44, p<0.01; r=-0.41, p<0.01, respectively).CONCLUSION: The prevalence of chronic dyspnea is 88% in end-stage liver disease. The mMRC score closely correlates with respiratory muscle strength.

Σκοπός: Ο καθορισμός της επίπτωση της χρόνιας δύσπνοιας και της αλληλεξάρτηση της με την λειτουργία των αναπνευστικών μυών σε ασθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου.Μέθοδος: Η μελέτη διενεργήθηκε σε εξήντα οκτώ (68) περιπατητικούς, Καυκάσιους ασθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου οι οποίοι ήταν υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος και είχαν παραπεμφθεί για προεγχειρητική εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας. Σαράντα (29 άνδρες) έλαβαν μέρος στην μελέτη λόγω αυστηρών κριτηρίων εισαγωγής/ αποκλεισμού. Δεκαεπτά από τους 40 ασθενείς είχαν ασκίτη, όμως κανένας δεν ήταν καχεκτικός. Δεκαπέντε από τους 40 ασθενείς είχαν ιστορικό ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, όμως κανένας δεν ήταν συμπτωματικός κατά την διάρκεια της μελέτης. Όλοι οι ασθενείς που είχαν συννοσηρότητες αποκλείστηκαν. Η χρόνια δύσπνοια βαθμολογήθηκε σύμφωνα με την mMRC (modified Medical Research Council) 6-βαθμών κλίμακα. Η βαρύτητα της ηπατικής νόσου εκτιμήθηκε με το μοντέλο για τελικού σταδίου ηπατική νόσο (MELD, Model for End-Stage Liver Disease). Λειτουργικός έλεγχος ρουτίνας, και η μέγιστη στατική εκπνευστική (Pemax) και εισπνευστική (Pimax) πίεση στο στόμα μετρήθηκαν. Η ισχύς των αναπνευστικών μυών (RMS) υπολογίστηκε από τις τιμές των Pemax και Pimax. Επιπλέον, μετρήθηκαν τα αέρια αίματος και ο τύπος της αναπνοής (VE: κατά λεπτό αερισμός, VT: αναπνεόμενος όγκος, VT/TI: μέση εισπνευστική ροή, TI: διάρκεια εισπνοής). Αποτελέσματα: Τριάντα πέντε (88%) από τους 40 ασθενείς, ηλικίας (mean±SD) 52±10 yr, ανέφεραν διαφόρου βαθμού χρόνια δύσπνοια (mMRC), με εύρος από 0 έως 4 και με μία μέση τιμή 2±1.2. Η βαθμολογία του MELD ήταν 14±6. Το Pemax%pred ήταν 105±35, το Pimax%pred ήταν 90±29, και το RMS%pred ήταν 97±30. Οι πιέσεις αυτές ήταν παθολογικές σε 12 (30%), 15 (38%), και 14 (35%) ασθενείς, αντίστοιχα. Επιπλέον, συγκρίνοντας την υποομάδα των ασθενών με ασκίτη με αυτή των μη-ασκιτικών ασθενών, όλοι οι δείκτες λειτουργίας των αναπνευστικών μυών ήταν σημαντικά μειωμένοι στους ασθενείς με ασκίτη. Οι ασθενείς με ασκίτη είχαν σημαντικά χειρότερο MELD σε σχέση με τους μη-ασκιτικούς (p=0.006). Σημαντικές συσχετίσεις ανευρέθηκαν μεταξύ της χρόνιας δύσπνοιας και των δεικτών λειτουργίας των αναπνευστικών μυών. Συγκεκριμένα, το mMRC συσχετίστηκε σημαντικά με τα Pemax, Pimax, και RMS (r=-0.53, p<0.001; r=-0.42, p<0.01; r=-0.51, p<0.001, αντίστοιχα). Οι συσχετίσεις αυτές ήταν σημαντικά πιο ισχυρές στην υποομάδα των μη-ασκιτικών ασθενών (r=-0.82, p<0.0001; r=-0.61, p<0.01; r=-0.79, p<0.0001, αντίστοιχα). Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα της σχέσης του mMRC με το MELD, και του MELD με τους δείκτες λειτουργίας των αναπνευστικών μυών. Σε όλους τους ασθενείς ο μόνος προγνωστικός παράγοντας της mMRC ήταν το RMS (r=-0.51, p<0.001). Στην υποομάδα των ασθενών χωρίς ασκίτη η προγνωστική ισχύς του RMS ήταν μεγαλύτερη (r=-0.79, p<0.001), ενώ η συσχέτιση αυτή καταρρέει στην ασκιτική υποομάδα. Αυτό υποδεικνύει ότι η ύπαρξη του ασκίτη δρα ως «συγχυτικός» παράγοντας. Το PaCO2 ήταν μειωμένο (33±4 mmHg) και το pH ήταν αυξημένο (7.49±0.04) σε 26 (65%) και 34 (85%) ασθενείς, αντίστοιχα. Το PaO2 (92±10 mmHg) ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Τα VE (11.5±3.5 L/min), VT (0.735±0.287 L), και VT/TI (0.449±0.129 L/s) ήταν αυξημένα υποδηλώνοντας υπεραερισμό και στις δύο υποομάδες ασθενών. Το VT/TI ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στους ασθενείς με ασκίτη σε σχέση με αυτούς χωρίς. Σημαντικές συσχετίσεις, αν και ασθενείς, βρέθηκαν για το PaCO2 με τα VE και VT/TI (r=-0.44, p<0.01; r=-0.41, p<0.01, αντίστοιχα). Συμπεράσματα: Η επίπτωση της χρόνιας δύσπνοιας στους ασθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου είναι 88%. Η βαθμολογία της κλίμακας mMRC συσχετίζεται στενά με την ισχύ των αναπνευστικών μυών.