Σύγκριση αιμοδυναμικών παραμέτρων μεταξύ της βηματοδότησης ταυτόχρονα δύο θέσεων της δεξιάς κοιλίας και της αμφικοιλιακής βηματοδότησης σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας

Abstract

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac resynchronization therapyconfers symptomatic and prognostic benefits to selected patients with congestive heartfailure. However, left ventricular lead implantation is technically unsuccessful in up to13% of cases.The primary aim of this study was to evaluate bifocal right ventricular pacingas a modality of cardiac resynchronization therapy in patients with severe congestiveheart failure and significant intraventricular conduction delay and to compare itsbenefits with biventricular pacing.We also compared the acute hemodynamic changes associated with pacing theright ventricular apex or outflow tract alone, the left ventricle alone, or biventricularpacing of the RVA and LV together.The optimal RV pacing site for cardiac resynchronization remains unclear.The present study compared the acute hemodynamic response to biventricular pacing,at two different right ventricular stimulation sites: right ventricular apex and outflowtract.METHODS AND RESULTS: Acute hemodynamic findings were measuredin 15 patients with severe heart failure and intraventricular conduction defect.Steerable pacing catheters were placed in the high right atrium, right ventricular apex,right ventricular outflow tract and the lateral wall of the left ventricle. Using apulmonary artery flotation catheter (Opti-Q) diastolic pulmonary artery pressure(DPPA) and cardiac index (CI) were measured in different pacing configurations: Comparison between Baseline and left ventricle-based pacingPacing of either the left ventricle alone or in combination with rightventricular pacing resulted in a significant improvement in a number of hemodynamicvariables compared with those observed under basal conditions. Both biventricularpacing modes induced a significant increase in cardiac index (AAI: 2.79±0.46,Apex+LV: 3.08±0.53, Out+LV: 3.02±0.57, p<0.01) and a significant decrease in QRSduration (AAI: 152±16, Apex+LV: 131±21, Out+LV: 133±18, p<0.01). There was nosignificant difference in mean arterial blood pressure between these two pacingprotocols. DPAP decreased significantly during Apex+LV pacing compared withAAI while Out+LV pacing resulted in a nonsignificant decrease in DPAP (AAI:23.45±5,61, Apex+LV: 20,45±7,12, p<0.01 Out+LV: 21.09±6,36, NS).The mean CI increased during pacing of the left ventricle alone compared withthe index obtained during AAI pacing, however, the difference trended towardsignificance (p value 0.06). Compared with AAI pacing, LV pacing was associatedwith a decrease in DPAP (23,45±5,61 vs 19,91±7,88, p<0.01). QRS duration, andmean arterial pressure were not significantly modified between these two pacing sites.Comparison between baseline and right ventricle-based pacingWhen mean CI values under baseline conditions and after right ventricle-basedpacing were compared, there were no significant differences, however, with bifocalpacing (Out+Apex) there was a non significant increase in CI while pacing from theapex resulted in a non significant decrease in CI. The lowest value of QRS width wasfound during Out+Apex pacing (NS) and the highest value during Apex pacing thatwas even higher than that during Out pacing (AAI: 152±16, Apex: 179±16, Out:176±19, p<0.01. The pacing site associated with the highest mean arterial pressurewas the Apex (p<0.05). Although Out pacing increased mean arterial pressurecompared with AAI pacing the difference was not significant. Bifocal pacing left thisparameter unchanged (NS). No significant differences in diastolic pulmonary arterypressure were observed between AAI and right ventricle-based pacing.Comparison between Apex+LV and Out+LV pacing.Acute hemodynamic results comparing Apex+LV with Out+LV pacing weresimilar.Comparison between biventricular and LV pacing.No significant differences in hemodynamic parameters and QRS duration werefound.Comparison between bifocal and LV based pacing. Although LV-based pacing provided better hemodynamics than did bifocalpacing the differences in the measured parameters did not reach statisticalsignificance.Comparison between bifocal and single site right ventricular pacing.Out + Apex pacing was associated with higher CI (p=0.06), narrower QRS (p=0.01)and lower pulmonary diastolic pressure (p=0.09) compared with either Apex or Outpacing.CONCLUSIONS: This acute hemodynamic study in patients with heart failure andintraventricular conduction defects, demonstrated that although bifocal rightventricular pacing should not be chosen as an initial treatment method, it may be anacceptable alternative in patients with LV implantation failure who refuse surgical LVlead placement or in whom such a procedure appears to be too risky.Left ventricular pacing and biventricular pacing provide similar hemodynamicresults.Bifocal pacing seems to be hemodynamically efficient or at least less harmfulthan right ventricular apical or right ventricular outflow tract pacing.The right ventricular stimulation site (Apex or Outflow tract) duringbiventricular pacing is of no importance.atrial pacing (AAI) mode, used as reference, bifocal right ventricular DOO pacing(Out+Apex) (pacing at right ventricular apex and outflow tract simultaneously),biventricular DOO pacing with the right ventricular lead placed either at the apex(Apex+LV) or at the outflow tract (Out+LV), DOO pacing in the right ventricularapex (Apex), DOO pacing in the right ventricular outflow tract (Out), and single-siteleft ventricular DOO pacing (LV). During each pacing mode the QRS width andarterial pressure were also measured. Statistical analysis was performed withcommercial software using repeated-measures ANOVA with posthypothesis testing ofpacing site differences by Tukey’s test.

Η θεραπεία του κοιλιακού επανασυγχρονισμού στη σύγχρονη καρδιολογία,έχει γίνει αποδεκτή, επιβοηθητική θεραπεία της φαρμακευτικής, της συμπτωματικήςκαρδιακής ανεπάρκειας, η οποία συνοδεύεται από σοβαρού βαθμού συστολικήδυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και ΗΚΓικές εκδηλώσεις καθυστέρησης τηςενδοκοιλιακής αγωγιμότητας. Ο επανασυγχρονισμός του κολποκοιλιακού,διακοιλιακού και αριστερού ενδοκοιλιακού δυσυγχρονισμού μπορεί να επιτευχθεί μεκολπο-αμφικοιλιακή βηματοδότηση, κατά την οποία η αριστερή κοιλίαβηματοδοτείται από ηλεκτρόδιο τοποθετημένο σε κλάδο του στεφανιαίου κόλπου είτετη μονοεστιακή αριστερή κοιλιακή βηματοδότηση, ώστε η διάρθρωση της σύσπασηςνα αποκτήσει μηχανικό συντονισμό.Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση προς αιμοδυναμική υποστήριξη έχει υπερβείτα 10 έτη ύπαρξης. Η εφαρμογή της μεθόδου, που αποτελεί πλέον καθημερινήπρακτική παγκοσμίως, άλλαξε ριζικά τις παραδοσιακές απόψεις γύρω από τηβηματοδότηση της καρδιάς. Εφαρμόζεται όχι μόνο για να αποκαταστήσει τηνκαρδιακή συχνότητα, αλλά να μεταβάλλει επίσης και την πρόοδο της καρδιακήςανεπάρκειας.Η βηματοδότηση από τις ιδεατές αυτές θέσεις, στην καλίτερη περίπτωση,αναστέλλει την επιδείνωση της λειτουργικότητας της καρδιακής αντλίας συγκριτικάμε την κολπική βηματοδότηση είτε τον αυτόχθονα φλεβοκομβικό ρυθμό, αλλά ποτέδε τη βελτιώνει. Επίσης, ο αριστερός μηχανικός ενδοκοιλιακός δυσυγχρονισμός ενμέρει μόνον βελτιώνεται με την αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Το εύρημα αυτό,αποδίδεται στο γεγονός ότι ακόμα και η πολυεστιακή βηματοδότηση δε δύναται ναυπερτερεί της ταχείας και εκτεταμένης εξάπλωσης του ερεθίσματος μέσω τουενδογενούς συστήματος αγωγής, των ινών Purkinje.Η απάντηση στη ΘΚΕ εξαπλώνεται από τα βραχυπρόθεσμα οφέλη (τηβελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και την ελάττωση του μεγέθους τηςανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας), μέχρι τα μακροπρόθεσμα οφέλη (τηβελτίωση των κλινικών παραμέτρων, τη βελτίωση της συστολικής λειτουργίας τηςαριστερής κοιλίας και την ανάστροφη αναδιαμόρφωση αυτής).Παρά την τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα της μεθόδου, ένα ποσοστό20-30% δεν απαντά θετικά. Ηχοκαρδιογραφικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ηπαρουσία μηχανικού δυσυγχρονισμού της αριστερής κοιλίας, είτε συνοδεύεται είτεόχι και από ηλεκτρικό δυσυγχρονισμό, αποτελεί κρίσιμης σημασίας παράγοντα για τηθετική απάντηση στη θεραπεία. Επιπρόσθετα, η γνώση της ανατομίας τουστεφανιαίου κόλπου και της παρουσίας μυοκαρδιακής ουλής φαίνεται ότι συμβάλλειθετικά στη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας της μεθόδου. Παρόλο που, ηπλειονότητα των ασθενών έχει κατάλληλη φλεβική ανατομία που επιτρέπει τηντοποθέτηση του αριστερού ηλεκτροδίου στο στεφανιαίο κόλπο, εντούτοις, σε έναποσοστό 13%, η επέμβαση είναι ανεπιτυχής.Στους ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή η κατάλυση τουκολποκοιλιακού κόμβου, μετά την επιτυχή εμφύτευση της συσκευής, κρίνεταιαπαραίτητη για το μέγιστο κλινικό όφελος. Τέλος, η βελτιστοποίηση των βηματοδοτικών παραμέτρων της συσκευής, με τηβοήθεια της ηχοκαρδιογραφίας, συμβάλλει στην περαιτέρω αύξηση τηςαποτελεσματικότητας της ΘΚΕ.Πρωταρχικός σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τη διεστιακήβηματοδότηση από τη δεξιά κοιλία ως εναλλακτική πρόταση του καρδιακούεπανασυγχρονισμού με βάση οξείες αιμοδυναμικές μεταβλητές, εκεί όπου ηαμφικοιλιακή βηματοδότηση λόγω τεχνικών δυσκολιών δεν είναι εφικτή.Δετευρεύοντα στοιχεία που εξετάστηκαν ήταν η βέλτιστη θέση βηματοδότησης τηςδεξιάς κοιλίας καθώς και η σύγκριση αιμοδυναμικών παραμέτρων ανάμεσα στηναμφικοιλιακή και στη μονοεστιακή βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας.Μελετήθηκαν 15 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό ΚΕ< 35%,λόγω ισχαιμικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας και με αριστερό σκελικόαποκλεισμό. Στον κάθε ασθενή εφαρμόστηκαν 7 διαφορετικοί τρόποι βηματοδότησηςκαι αξιολογήθηκαν ο καρδιακός δείκτης, η μέση αρτηριακή πίεση, η διαστολικήπίεση της πνευμονικής αρτηρίας καθώς και το εύρος του QRS συμπλέγματος.Επιγραμματικά, τα αποτελέσματα ανέδειξαν ότι:Α). Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση συγκρινόμενη με τη μονοεστιακήβηματοδότηση της αριστερής κοιλίας έχει παρόμοια αιμοδυναμικά οφέληΒ). Η επιλογή της θέσης βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας στη θεραπείατου καρδιακού επανασυγχρονισμού δεν έχει κάποια ιδιαίτερη κλινική σημασίαΓ). Η διεστιακή βηματοδότηση από δύο ταυτόχρονα θέσεις της δεξιάςκοιλίας υπερέχει της μονοεστιακής βηματοδότησης, είτε από την κορυφή είτε από τοχώρο εξόδου αυτής, λόγω μεγαλύτερου βαθμού ομογενοποίησης της κοιλιακήςδιέγερσης που προκαλεί, αλλά σαφώς υπολείπεται του αμφικοιλιακού συστήματος,και θα μπορούσε να αποτελεί μια εναλλακτική πρόταση όταν το τελευταίο δενκαθίσταται εφικτό.