Μελέτη της ακτινομορφολογικής εικόνας και της προγνωστικής σημασίας της στις εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις του λεμφώματος Hodgkin

Abstract

Aim: Extranodal disease occurs in 15%-30% of patients with Hodgkins lymphoma (HL). The most frequent infiltrated extranodal organs are the lungs, the liver, the bones and bone marrow. The aim of this study is the recording of the detailed radiological findings of extranodal disease inHL, their radiologic classification with computed tomography and their correlation with disease outcome.Patients and Methods: 962 patients who have been diagnosed with HL and treated in our Department between 1990 and 2011 were retrospectively screened for extranodal disease. Among 182 patients with extranodal involvement, full radiologic tests were identified in 116.A detailed description of the radiological findings in extranodal organs based mainly on computer tomography and chest X-ray was undertaken and abnormalities were classified in certain categories according to their radiologic appearance.Furthermore, we investigated the possible prognostic significance of extranodal disease regarding the number of involved sites, the type of involved organ and the radiologic picture of extranodal involvement in regard failure free survival (FFS) and overall survival (OS). (log rank test). Results: Among 962 patients with HL, 19.1% presented extranodal disease. Among the patients with extranodal disease, 26% belonged in stage IA, 7.8% in stage IIB, 1.7% in stage IIIA, 8.7% in stage IIIB, 17.4% in stage IVA and finally 49.6% in stage IVB.The most common extranodal involved organ was the lung (41.4%), followed by the patients with multiple extranodal locations (19%). The next more common extranodal invoved organ was bone marrow (11.2%), followed by bone involvement (7.8%), and by liver involvement (6.9%).In the lung, the most common radiological finding was the nodular type (85%), followed by the alveolar form (10%).The majority of patients with extranodal disease in liver had multiple military lesions± hepatomegaly (72%).The majority of patients with bone involvement, had lesions of osteolytic type (91%), while the most frequent location was iliac bone (59%).FFS for 1, 2 and 3 involved extranodal areas was statistically significantly inferior with increasing number. 10-year FFS for patients with 1, 2 and 3 involved extranodal areas was 71%, 57% and 26% respectively. Disease outcome did not differ significantly according to specific extranodal organ involvement. On the contrary, when bone marrow was analyzed compared to all other extranodal sites, a negative prognostic significance was demonstrated for bone marrow involvement. [10-year FFS in patients with bone marrow involvement (48%), 10-year FFS in patients with extranodal disease in other areas except bone marrow (70%), p=0.027)].The radiological subtypes of lung disease are of poor prognostic significance both for FFS and OS. The group of patients with nodular lung lesions had the best outcome (10yrs FFS 75%, 10yrs OS 85%), followed by the group of patients with alveolar type of disease (10yrs FFS 67%, 10yrs OS 75%), while the group of patients with cavitary lesions in had the worst outcome (10yrs FFS 50%, 10yrs OS 0%) (p=0.0001). Despite the fact that there was no statistical significance of the various radiological subtypes of bone disease, we noticed that there is a significant deviation of the FFS curves between osteolytic and ostoeblastic abnormalities, as well as between the coexistence or not of periosteal reaction. This difference would possibly be statistically significant, if more patients were included. Conclusions: The outcome of HL is inferior with increasing number of extranodal sites.The most common extranodal involved organ is the lung, followed by the patients with multiple extranodal locations. The next more common extranodal invoved organ is bone marrow, followed by bone involvement.Among the various extranodal sites, bone marrow involvement confers a worse FFS.The various radiological subtypes of lung involvement have prognostic impact in HL. Osteolytic lesions, as well as the coexistence of periosteal reaction possibly induce a poorer outcome of HL. The detailed radiological classification of extranodal disease in HL is of great importance. With the assistance of modern techniques, specific radiological subtypes should be identified since they are prognostic significant for disease outcome and might have therapeutic implications

Σκοπός: Εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις εμφανίζονται στο 15%-30% των ασθενών με λέμφωμα Hodgkin (ΛΗ). Οι συνηθέστερες εντοπίσεις είναι ο πνεύμων, το ήπαρ, τα οστά και ο μυελός των οστών. Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η καταγραφή της ακριβούς ακτινομορφολογικής εικόνας, η κατάταξη των εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων με τη μεθοδολογία της αξονικής τομογραφίας και η διερεύνηση της πιθανής προγνωστικής σημασίας τους στην έκβαση του νοσήματος.Ασθενείς και Μέθοδοι: Αναζητήθηκαν αναδρομικά οι ασθενείς με εξωλεμφαδενική συμμετοχή από το σύνολο των 962 ασθενών που διαγνώσθηκαν με ΛΗ και αντιμετωπίστηκαν στην Α’ Παθολογική και Αιματολογική Κλινική του ΕΚΠΑ Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών από το 1990 έως το 2011. Ανευρέθησαν 182 ασθενείς με πιθανή παρουσία εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων, στους οποίους αναζητήθηκαν οι απεικονιστικές τους εξετάσεις. Εξ’ αυτών ο πλήρης απεικονιστικός έλεγχος εντοπίσθηκε σε 116 ασθενείς.Περιγράφηκε πλήρως η ακτινομορφολογική εικόνα των εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων και κατατάχθηκαν ως προς την ακτινολογική μορφολογία τους σε κατηγορίες με βάση τις απλές ακτινογραφίες και την αξονική τομογραφία. Αναζητήθηκε και αξιολογήθηκε η προγνωστική σημασία των εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων ανάλογα με την ανατομική περιοχή καθώς και η προγνωστική σημασία συγκεκριμένων ακτινομορφολογικών χαρακτηριστικών ως προς την συνολική επιβίωση και την επιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης νόσου με μονοπαραγοντική ανάλυση (log rank test).Αποτελέσματα: Από το σύνολο των ασθενών με ΛΗ το 19.1% είχε εξωλεμφαδενική νόσο. Από το σύνολο των ασθενών με εξωλεμφαδενική νόσο, το 26% ήταν σταδίου ΙΑ, το 12.2% σταδίου ΙΙΑ, το 7.8% σταδίου ΙΙΒ, το 1.7% σταδίου ΙΙΙΑ, το 8.7% σταδίου ΙΙΙΒ, το 17.4% σταδίου IVA και τέλος το 49.6% σταδίου IVB. Συνηθέστερη εξωλεμφαδενική εντόπιση αποτελούσε ο πνεύμονας (41.4%), ακολουθούμενη από τους ασθενείς με πολλαπλές εντοπίσεις (19%). Η αμέσως συχνότερη εντόπιση μετά από τις πολλαπλές εντοπίσεις ήταν ο μυελός των οστών (11.2%), ακολουθούμενη από τα οστά (7.8%). Αμέσως μετά ακολουθούσε η εντόπιση στο ήπαρ (6.9%).Στον πνεύμονα η συνηθέστερη ακτινομορφολογική απεικόνιση ήταν αυτή των οζωδών βλαβών (85%), ακολουθουμένη από την κυψελιδικού τύπου (10%).Η πλειονότητα των ασθενών με νόσο στο ήπαρ είχε πολλαπλές βλάβες ± ηπατομεγαλία (72%).Η πλειονότητα των ασθενών με εξωλεμφαδενική νόσο στα οστά εμφάνισε οστεολυτικού τύπου βλάβες (91%), ενώ η συνηθέστερη εντόπιση ήταν στο λαγόνιο οστό (59%).Η επιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης νόσου (ΕΕΕΝ) για 1, 2 και 3 προσβεβλημένες εξωλεμφαδενικές περιοχές ξεχωριστά, ήταν υποδεέστερη όσο αυξανόταν ο αριθμός των προσβεβλημένων περιοχών με οριακή στατιστική σημαντικότητα. Συγκεκριμένα η 10ετής ΕΕΕΝ ήταν 71% για τους ασθενείς με 1 εξωλεμφαδενική εντόπιση, 57% για αυτούς με 2 και 26% για αυτούς με 3.Οι διαφορές αυτές δεν κατεδείχθησαν σημαντικές αναφορικά με τη συνολική επιβίωση (ΣΕ).Από την ανάλυση της ΕΕΕΝ και ΣΕ επί των 116 ασθενών με εξωλεμφαδενική εντόπιση της παρούσης μελέτης δεν προέκυψαν σημαντικές διαφορές ανάλογα με το είδος του διηθημένου εξωλεμφαδενικού οργάνου, όταν συγκρίθηκαν όλες οι εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις μεταξύ τους. Παρόλο αυτά όταν μελετήθηκε η διήθηση του μυελού των οστών ως μοναδικός παράγοντας, αναδείχθηκε η αρνητική προγνωστική του σημασία στη 10ετή ΕΕΕΝ ανάμεσα στους ασθενείς με εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις [ΕΕΕΝ σε ασθενείς με νόσο στο μυελό των οστών (48%), ΕΕΕΝ σε ασθενείς με εξωλεμφαδενική νόσο σε άλλες περιοχές εκτός του μυελού των οστών (70%), (p=0.027)].Ο ακτινομορφολογικός υπότυπος στον πνεύμονα έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία για την έκβαση της νόσου, τόσο για την ΕΕΕΝ, όσο και για τη ΣΕ. Πιο συγκεκριμένα οι ασθενείς με οζώδη διήθηση είχαν την καλύτερη έκβαση (10ετής ΕΕΕΝ 75%, 10ετής ΣΕ 85%), ακολουθούμενη από εκείνους με τις κυψελιδικού τύπου βλάβες (10ετής ΕΕΕΝ 67%, 10ετής ΣΕ 75%), ενώ την χείριστη είχαν οι ασθενείς, με σπηλαιώδεις (10ετής ΕΕΕΝ 50%, 10ετής ΣΕ 0%), (p=0.0001).Παρά το γεγονός ότι δεν τεκμηριώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των διαφόρων τύπων διήθησης των οστών, παρατηρείται ότι υπάρχει σημαντική απόκλιση των καμπυλών επιβίωσης στην ΕΕΕΝ μεταξύ οστεολυτικών και οστεοβλαστικών βλαβών, καθώς και μεταξύ ύπαρξης ή μη περιοστικής αντίδρασης.H διαφορά αυτή ενδεχομένως να ήταν στατιστικά σημαντική αν ο αριθμός των ασθενών ήταν μεγαλύτερος. Συμπεράσματα: Όσο αυξάνεται ο αριθμός των εξωλεμφαδενικών περιοχών με ΛΗ, οι ασθενείς έχουν χειρότερη έκβαση της νόσου. Η συχνότερη εξωλεμφαδενική εντόπιση στ ΛΗ είναι ο πνεύμονας, ακολουθούμενη από τους ασθενείς με πολλαπλές εντοπίσεις. Η αμέσως συχνότερη εντόπιση μετά από τις πολλαπλές εντοπίσεις ήταν ο μυελός των οστών, ακολουθούμενη από τα οστά.Ο μυελός των οστών είναι η μοναδική εξωλεμφαδενική περιοχή, η οποία έχει αρνητική προγνωστική σημασία ως προς την επιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης νόσου.Η ακτινομορφολογική εικόνα της εξωλεμφαδενικής συμμετοχής του πνεύμονα έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία ως προς την επιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης νόσου και τη συνολική επιβίωση.Οι οστεολυτικού τύπου βλάβες στα οστά, όπως και η συνύπαρξη περιοστικής αντίδρασης πιθανώς να επιφέρουν δυσμενέστερη έκβαση της νόσου. Η λεπτομερής μελέτη των ακτινομορφολογικών ευρημάτων της εξωλεμφαδενικής συμμετοχής του ΛΗ έχει κλινική σημασία. Με τη βοήθεια των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων και με τη συγκεκριμένη ακτινολογική ταξινόμηση, είναι δυνατή η αναγνώριση συγκεκριμένων ακτινολογικών υποτύπων. Φαίνεται ότι κάποιοι από αυτούς έχουν ιδιαίτερη προγνωστική αξία στην έκβαση της νόσου του ασθενούς και ενδεχομένως να επηρεάζουν την θεραπευτική στρατηγική.