Μοριακός φαινότυπος των ορθώς και ψευδώς θετικών βλαβών που ανιχνεύονται με φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση

Abstract

The diagnosis of bladder cancer is made by white light cystoscopy. However this technique has low sensitivity and efficacy for the diagnosis of flat urothelial lesions and especially carcinoma in situ (Cis). In order to increase it’ s diagnostic sensitivity, scientists created photodynamic cystoscopy which has higher sensitivity than classical cystoscopy for the diagnosis of all types of bladder cancer, especially flat urothelial lesions and mostly Cis. The problem with the classification of flat urothelial lesions is that there are no absolute and unequivocal morphological criteria to differentiate these lesions, especially Cis and dysplasia. This is the field where immunochemistry plays an important role and is increasingly being used in order to help the histological discrimination of these lesions as immunohistochemical markers are expressed in different percentages in malignant lesions, compared to nonmalignant ones. In our study we performed immunochemistry for CK20, Ki67 and p53 in biopsies from lesions which were invisible with white light cystoscopy and were found with photodynamic cystoscopy. 70 patients were enrolled in our study. In 53 of them (75,7%) there were findings with white light cystoscopy. Blue light cystoscopy revealed in all of them additional findings, with Cis being the most important (22 cases). In the rest 17 cases with no findings with white light, blue light revealed Cis (41,2%), dysplasia (47%), denudying cystitis (5,9%) and reactive atypia (5,9%). In total the disease was understaged (because of Cis lack of diagnosis) with white light cystoscopy in 29 out of 70 cases (41,4%). The expression of CK20, p53 and Ki-67 presented statistically significant difference between Cis, dysplasia and reactive atypia that were detected with photodynamic cystoscopy. Concluding, photodynamic cystoscopy decisively contributes to increasing diagnostic rates of carcinoma in situ, which a very aggressive flat urothelial carcinoma that leads to muscle invasive disease. With this technology we can prevent disease progression and decrease recurrence rates and finally improve disease specific survival. Immunochemistry can play an important role in the correct diagnosis of flat urothelial lesions recognized with the aid of photodynamic cystoscopy (which are invisible with white light cystoscopy). The study of the expression of CK20, Ki-67 and p53 biological markers in the above lesions proved that there is a statistically significant difference in the expression of these markers between malignant and benign neoplasms. The pathologist should use in every case at least one of these biologic markers in order to make the most possible accurate diagnosis.

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου γίνεται με την κλασσική κυστεοσκόπηση με την χρήση άσπρου φωτός.Η τεχνική αυτή υστερεί ιδιαίτερα σε ευαισθησία και αποτελεσματικότητα στη διάγνωση των επίπεδων ουροθηλιακών βλαβών και ιδιαίτερα του καρκινώματος in situ. Προκειμένου να αυξηθεί η διαγνωστική ευαισθησία της κυστεοσκόπησης επινοήθηκε η φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση η οποία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την κλασσική κυστεοσκόπηση στη διάγνωση όλων των τύπων καρκίνου, ιδιαίτερα των επίπεδων ουροθηλιακών βλαβών και κυρίως του καρκινώματος in situ. Το πρόβλημα όμως που υπάρχει με την ταξινόμηση των επίπεδων ουροθηλιακών βλαβών είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχουν απόλυτα και ξεκάθαρα μορφολογικά κριτήρια για να διαφοροδιαγνώσει κάποιος αυτές τις βλάβες και κυρίως το καρκινωμα in situ και τη δυσπλασία. Εδώ ακριβώς έρχεται να παίξει αποφασιστικό ρόλο η ανοσοϊστοχημεία, η οποία χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο για να βοθήσει στην ιστολογική διάκριση παρόμοιων βλαβών καθώς οι κακοήθεις βλάβες εκφράζουν σε διαφορετικό βαθμό τους διάφορους δείκτες συγκριτικά με τις μη κακοήθεις βλάβες. Στη μελέτη μας εκτελέστηκε ανοσοϊστοχημική μελέτη για τα CK20, Ki67 και p53 σε βιοπτικό υλικό από βλάβες που αναδείχθηκαν με τη φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση χωρίς να είναι ορατές με το λευκό φως.Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 70 ασθενείς. Σε 53 από αυτούς (75,7%) υπήρξαν ευρήματα ορατά με το λευκό φως. Η κυστεοσκόπηση με μπλε φως ανέδειξε σε όλους αυτους τους ασθενείς επιπλέον ευρήματα με κυριότερο το Cis (22 περιπτώσεις). Σε 17 περιπτώσεις όπου δεν υπήρχαν ευρήματα ορατά με λευκό φως υπήρχαν ευρήματα με μπλέ φως τα οποία αντιστοιχούσαν ιστολογικά σε Cis (41,2%), δυσπλασία (47,0%), απογυμνωτική κυστίτιδα (5,9%) και αντιδραστική ατυπία (5,9%). Συνολικά επομένως, η νόσος ήταν υποσταδιοποιημένη (λόγω μη αναγνώρισης του Cis), με βάση τα ευρήματα από την κυστεοσκόπηση με λευκό φως, σε 29 από τις 70 περιπτώσεις (41,4%).Η έκφραση των CK20, p53 και Ki-67 παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του καρκινώματος in situ, της δυσπλασίας και της αντιδραστικής ατυπίας που αναδειχθηκαν με τη φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση. Συμπερασματικά η φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση συμβάλλει αποφασιστικά στην αύξηση του ποσοστού διάγνωσης του καρκινώματος in situ, το οποίο αποτελεί ένα ιδιαίτερα επιθετικό επιφανειακό ουροθηλιακό καρκίνωμα που οδηγεί σε διήθηση του μυικού χιτώνα της κύστης. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να ανασχεθεί η εξέλιξη προς διηθητική νόσο και να βελτιωθούν τα ποσοστά υποτροπής αλλά και συνολικά η επιβίωση των ασθενών.Η δε ανοσοϊστοχημεία μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην ορθή διάγνωση των επίπεδων ουροθηλιακών βλαβών που αναγνωρίζονται με τη φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση (οι οποίες είναι αόρατες στην κυστεοσκόπηση λευκού φωτός). Η μελέτη της έκφρασης των ανοσοϊστοχημικών δεικτών CK20, Ki-67 και p53 στις παραπάνω αλλοιώσεις έδειξε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην έκφραση αυτών μεταξύ κακοήθων και μη νεοπλασματικών βλαβών. Ο παθολογοανατόμος, λοιπόν, μπορεί να χρησιμοποιεί κάθε φορά έναν ή περισσότερους από τους παραπάνω ανοσοϊστοχημικούς δείκτες ώστε να θέσει με τη μεγαλύτερη ασφάλεια τη διάγνωσή του.