Φυσιολογική μελέτη σύγκρισης του νευρογενώς προσαρμοζόμενου υποβοηθούμενου αερισμού, του αναλογικά υποβοηθούμενου αερισμού και του αερισμού με υποστήριξη πίεσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Abstract

Objectives To compare, in a group of difficult to wean critically ill patients, the short-term effects of neurally adjusted ventilator assist (NAVA), proportional assist (PAV+) and pressure support (PSV) ventilation on patient-ventilator interaction. MethodsSeventeen patients were studied during NAVA, PAV+ and PSV with and without artificial increase in ventilator demands (dead space in 10 and chest load in 7 patients). Prior to challenge addition the level of assist in each of the three modes tested was adjusted to get the same level of patient's effort.ResultsWithout challenge all modes provided an equal support. Compared to PSV, proportional modes favored tidal volume variability. Patient effort increase after dead space was comparable among the three modes. After chest load, patient effort increased significantly more with NAVA and PSV compared to PAV+. Triggering delay was significantly higher with PAV+. The linear correlation between tidal volume and inspiratory integral of transdiaphragmatic pressure (PTPdi) was weaker with NAVA than with PAV+ and PSV on account of a weaker inspiratory integral of the electrical activity of the diaphragm (∫EAdi)-PTPdi linear correlation during NAVA [median (interquartile range) of r(2), determination of coefficient, 16.2% (1.4-30.9%)].ConclusionCompared to PSV, proportional modes favored tidal volume variability. The weak ∫EAdi-PTPdi linear relationship during NAVA and poor triggering function during PAV+ may limit the effectiveness of these modes to proportionally assist the inspiratory effort.

ΣΚΟΠΟΣ Στόχος της μελέτης ήταν να συγκρίνει, σε μία ομάδα δύσκολων στην αποδέσμευση τους από τον αναπνευστήρα βαρέως πασχόντων ασθενών, τις βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις του νευρογενώς προσαρμοζόμενου υποβοηθούμενου αερισμού [neurally adjusted ventilator assist (NAVA)], του αναλογικά υποβοηθούμενου αερισμού [proportional assist (PAV+)] και του αερισμού με υποστήριξη πίεσης [ pressure support (PSV)] στην αλληλεπίδραση ασθενή-αναπνευστήρα. ΜΕΘΟΔΟΙ Εξετάσθηκαν δεκαεπτά ασθενείς κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού με NAVA, PAV+ και PSV πριν και μετά την τεχνητή αύξηση των αναγκών σε αερισμό μέσω είτε τοποθέτησης νεκρού χώρου (σε 10 ασθενείς) είτε ελαστικού φορτίου στο θώρακα και την κοιλία (σε 7 ασθενείς). Πριν την τεχνητή αύξηση των αναγκών σε αερισμό, το επίπεδο υποστήριξης τιτλοποιήθηκε ώστε να ανταποκρίνεται σε ισοδύναμη αναπνευστική προσπάθεια εκ μέρους του ασθενή.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΤα τρία εξεταζόμενα μοντέλα παρείχαν την ίδια υποστήριξη πριν την προθήκη νεκρού χώρου ή ελαστικού φορτίου. Σε σύγκριση με το PSV, τα αναλογικά μοντέλα επέτρεψαν μεγαλύτερη διακύμανση του αναπνεόμενου όγκου. Μετά την προσθήκη νεκρού χώρου η αναπνευστική προσπάθεια αυξήθηκε σε συγκρίσιμο βαθμό και στα τρία μοντέλα αερισμού. Μετά την τοποθέτηση ελαστικού φορτίου, η αναπνευστική προσπάθεια παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση στο NAVA και στο PSV σε σύγκριση με το PAV+. Η διέγερση του αναπνευστήρα παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη καθυστέρηση με το PAV+. Η γραμμική συσχέτιση μεταξύ του αναπνεόμενου όγκου και της -εκφραζόμενης από το ολοκλήρωμα της δια-διαφραγματικής πίεσης κατά τη διάρκεια της εισπνοής (PTPdi)- εισπνευστικής προσπάθειας ήταν ασθενέστερη με το NAVA σε σύγκριση με το PAV+ και το PSV. Αυτό αποδίδεται σε ασθενέστερη γραμμική συσχέτιση του ολοκληρώματος της ηλεκτρικής δραστηριότητας του διαφράγματος (∫EAdi) με την PTPdi κατά τη διάρκεια του NAVA [median (interquartile range) του r(2), determination of coefficient, 16.2% (1.4-30.9%)].ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣυγκρινόμενα με το PSV, τα αναλογικά μοντέλα επέτρεψαν μεγαλύτερη διακύμανση του αναπνεόμενου όγκου. Η ασθενής ∫EAdi-PTPdi γραμμική συσχέτιση κατά τον αερισμό με NAVA και η καθυστέρηση της διέγερσης του αναπνευστήρα κατά τον αερισμό με PAV+, φαίνεται να περιορίζουν την αποτελεσματικότητα των αναλογικών μοντέλων στην υποστήριξη της εισπνευστικής προσπάθειας του ασθενή. Λόγω των περιορισμών αυτών στη λειτουργία των αναλογικών μοντέλων, στην καθημερινή πράξη, σε δύκολους να αποδεσμευθούν από τον αναπνευστήρα βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η κατάλληλα τιτλοποιημένη χορήγηση PSV δε φαίνεται να μειονεκτεί σε σύγκριση με την εφαρμογή PAV+ ή NAVA, εφόσον οι μηχανικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος παραμένουν σταθερές.