Η αξία της κυτταρολογίας υγρής φάσης ThinPrep στη διερεύνηση αλλοιώσεων ενδομητρίου εμμηνοπαυσιακών γυναικών

Abstract

The aim of this study is to determine the diagnostic cytomorphologic criteria for liquid-based cytology (LBC) with ThinPrep® technique (TP) and to evaluate the reproducibility and usefulness of the cytological diagnosis in endometrial lesions. Furthermore, it was investigated first, the role of LBC with TP technique in the detection of endometrial lesions using direct endometrial sampling with Endogyn device and second, the feasibility of preparing cell-blocks by inverted filter sedimentation (IFS-CB) of endometrial samplings processed by TP. Consequently it was investigated the possibility to increase the diagnostic accuracy of TP endometrial cytology, examining the tissue architecture as an adjunctive method for the detection of endometrial lesions and finally it was determined the DNA ploidy, as an prognostic factor for the endometrial lesions.There were performed 491 endometrial samplings by perimenopausal women who were admitted to «Alexandra» hospital with vaginal bleeding and thickened endometrium. Then, they were scheduled for diagnostic curettage and hysterectomy. The first 162 endometrial samplings were processed with TP technique and were diagnosed at first, by two skilled cytopathologists for establishing the cytomorphologic diagnostic criteria. Then, three additional cytopathologists without any experience in liquid–based endometrial cytology examined the same cases in order to determine the interobserver variability. The intraobserver variability was also evaluated by all the cytopathologists. The overall interobserver agreement was almost perfect with a k value of 0.89 during the checking round and ranged from moderate to substantial with k values from 0.48 to 0.80 respectively, in the other diagnostic rounds (p<0.0001), with hyperplasia with atypia being the most difficult category to be correctly identified. Furthermore, the intraobserver agreement ranged from substantial to perfect with k values from 0.61 to 1.00, in all diagnostic rounds (p<0.0001) . Dilatation with curettage and hysterectomy were performed to all patients. According to our findings a sensitivity of 98,08%, specificity of 100%, positive predictive value (PPV) of 100%, negative predictive value (NPV) of 100% and overall accuracy (OA) of 98,98% were observed in both endometrial sampling and D&C Then, cell block preparation was processed in 263 cases by adequate material of endometrial sampling. The diagnosis with IFS-CB preparation obtained by endometrial sampling, matched that of the hysterectomy specimen. The addition of IFS-CB histology to cytological diagnosis with TP increased the diagnostic accuracy of endometrial cytology to 96.3% and 100% for atrophic endometrium and adenocarcinoma respectively (p=0.39 and p=0.46). Furthermore, in hyperplasia without atypia and hyperplasia with atypia the diagnostic accuracy was increased significantly to 96% and 95.3% respectively (p=0.037 and p<0.001). For DNA ploidy, we used 99 endometrial samplings which were processed by TP and were stained by Feulgen stain. Diverse factors of ploidy were evaluated as DNA index, degree of hyperploidy, ploidy of balance and degree of aneuploidy. These factors were correlated with the final histological diagnosis and there was a statistically significant difference between the neoplasms and the hyperplasia with atypia with the remaining cases. In conclusion: a) liquid-based cytology, using the ThinPrep® technique, allows for unified and reproducible endometrial preparations, which in turn allow the application of common diagnostic criteria among cytopathologists. b) ThinPrep cytology combined with endometrial sampling could be a useful tool for the outpatient diagnosis of endometrial lesions, which could reduce the number of unnecessary curettings.c) Endometrial sampling is complementary to D&C for the diagnosis of endo-metrial lesions and it is necessary to be performed before D&C and/ or hysterectomy.d) TP endometrial cytology provides an accurate cytological diagnosis and the possibility of the IFS-CB preparation from the remaining material, which could be a valuable diagnostic adjunct to the TP cytology and finally e) DNA Ploidy is an important prognostic factor for the endometrial neoplasms, so DNA ploidy is an additional step for selecting patients with better or worth prognosis.

Σκοπός της μελέτης ήταν αρχικά να προσδιορίσει τα διαγνωστικά κυτταρομορφολογικά κριτήρια σε υλικό άμεσης ενδομητρικής λήψης, παρασκευασμένο με τη μέθοδο της υγρής φάσης της κυτταρολογίας ThinPrep και να εκτιμήσει την αναπαραγωγιμότητα και χρησιμότητα της κυτταρολογικής διάγνωσης στις ενδομητρικές αλλοιώσεις. Επίσης να διερευνήσει το ρόλο της μεθόδου της υγρής φάσης της κυτταρολογίας ThinPrep στη διάγνωση των ενδομητρικών αλλοιώσεων σε υλικό άμεσης ενδομητρικής λήψης με την χρήση της συσκευής Endogyn και τη δυνατότητα αύξησης της διαγνωστικής ακρίβειας της κυτταρολογικής διάγνωσης TP των ενδομητρικών αλλοιώσεων σε σύγκριση με την ιστολογική διάγνωση μετά από διαγνωστική απόξεση και εκείνης μετά από υστερεκτομή. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε η παρασκευή κύβων παραφίνης με την μέθοδο της καθίζησης με αναστρεφόμενο φίλτρο (IFS-CB) από το υπόλοιπο υλικό της ενδομητρικής λήψης, μετά από την παρασκευή του επιχρίσματος TP και διερευνήθηκε η μέτρηση της περιεκτικότητας των κυττάρων σε DNA (DNA Ploidy). Ελήφθησαν 491 ενδομητρικές λήψεις με την συσκευή Endogyn από περιεμμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες εισήχθησαν στο Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» με κολπική αιμόρροια και πάχυνση του ενδομητρίου 5mm ή μεγαλύτερο. Όλες είχαν προγραμματιστεί για διαγνωστική απόξεση ή/και υστερεκτομή, μετά την ενδομητρική λήψη. Οι πρώτες 162 ενδομητρικές λήψεις παρασκευάστηκαν με την μέθοδο TP και διαγνώστηκαν από δύο έμπειρους κυτταρολόγους και στη συνέχεια για τον προσδιορισμό των μορφολογικών κριτηρίων διαγνώστηκαν επιπλέον και από άλλους τρείς κυτταρολόγους σε τρείς διαφορετικούς εξεταστικούς κύκλους και προσδιορίστηκε η αναπαραγωγιμότητα της διάγνωσης, υπολογίζοντας την διαγνωστική συμφωνία τόσο μεταξύ των κυτταρολόγων στον ίδιο κύκλο, όσο και μεταξύ των διαφόρων εξεταστικών κύκλων (k statistic). Ο μέσος όρος της διαγνωστικής συμφωνίας μεταξύ των κυτταρολόγων ήταν σχεδόν άριστη (k=0,89) κατά τον πρώτο διαγνωστικό κύκλο ελέγχου και κυμαίνετο από μέτρια σε σημαντική, αντίστοιχα για τους άλλους διαγνωστικούς κύκλους (k=0,48-0,80). Η υπερπλασία με ατυπία παρέμεινε η πιο δύσκολη κατηγορία για την ορθή διάγνωση. Ο μέσος όρος της διαγνωστικής συμφωνίας στον ίδιο κυτταρολόγο στους διάφορους εξεταστικούς κύκλους κυμαίνετο από σημαντική έως άριστη (k=0,61-1).Σύμφωνα με τα ευρήματά μας παρατηρήθηκε, τόσο στη κυτταρολογική διάγνωση όσο και στη ιστολογική διάγνωση μετά από διαγνωστική απόξεση και υστερεκτομή, ευαισθησία 98,08%, ειδικότητα 100%, θετική και αρνητική διαγνωστική αξία 100% και διαγνωστική ακρίβεια 98,98%. Στη συνέχεια σε 263 περιπτώσεις με υπόλοιπο υλικό στο φιαλίδιο μετά τη παρασκευή του TP, παρασκευάστηκαν κύβοι παραφίνης με τη μέθοδο της καθίζησης σε αναστρεφόμενο φίλτρο (IFS-CB). Από τη συσχέτιση των διαγνώσεων TP με εκείνης από κύβους παραφίνης παρατηρήθηκε ότι, η διαγνωστική ακρίβεια της κυτταρολογικής διάγνωσης αυξάνεται μετά την προσθήκη της διάγνωσης από κύβους παραφίνης φθάνοντας στο 96,3% και 100% για το ατροφικό ενδομήτριο και το αδενοκαρκίνωμα αντίστοιχα. Επιπλέον, στην υπερπλασία χωρίς ατυπία καθώς και σε εκείνη με ατυπία αυξάνεται ιδιαίτερα φθάνοντας στο 96% και 95,5% αντίστοιχα.Για τη μέτρηση της περιεκτικότητας σε DNA των κυττάρων χρησιμοποιήθηκαν 99 συνεχή δείγματα ενδομητρικών λήψεων που παρασκευάστηκαν με TP και χρώσθηκαν με τη τεχνική Feulgen. Στη συνέχεια εκτιμήθηκαν διάφορες παράμετροι όπως ο δείκτης DNA, ο βαθμός υπερπλοειδίας, η διακύμανση πλοειδίας και ο βαθμός ανευπλοειδίας, τα δε δείγματα διαχωρίστηκαν σε ανευπλοειδικά και ευπλοειδικά. Στη συνέχεια εφαρμόστηκαν ποικίλες στατιστικές δοκιμασίες για τη συσχέτιση των παραμέτρων της πλοειδίας με τη τελική ιστολογική διάγνωση. Παρατηρήθηκε δε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των καρκινωμάτων και των υπερπλασιών με ατυπία, σε σχέση με τις υπόλοιπες περιπτώσεις. Οι δε δείκτες πλοειδίας υποδεικνύουν περισσότερο το δυναμικό κακοήθειας και είναι λιγότερο υποβοηθητικοί της κυτταρολογικής διάγνωσης, όσον αφορά στην ορθή διάγνωση της νεοπλασίας. Συμπερασματικά: α) Η υγρή φάση της κυτταρολογίας με τη μέθοδο TP παρέχει ένα ομογενοποιημένο και αναπαραγώγιμο παρασκεύασμα από υλικό άμεσης ενδομητρικής λήψης με τη συσκευή Endogyn. Επίσης το παρασκεύασμα TP βοηθά στην εφαρμογή κοινών διαγνωστικών κριτηρίων μεταξύ των κυτταρολόγων, επιτρέποντας την αναπαραγωγιμότητα της κυτταρολογικής διάγνωσης. Ο δε συνδυασμός, άμεση ενδομητρική λήψη και παρασκευή επιχρίσματος TP θα μπορούσε να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση του ενδομητρίου σε εξωτερικό ιατρείο, μειώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο τις μη αναγκαίες διαγνωστικές αποξέσεις. β) Η άμεση ενδομητρική λήψη θα μπορούσε να είναι συμπληρωματική της διαγνωστικής απόξεσης στη διάγνωση του ενδομητρίου και είναι αναγκαίο να εκτελείται πριν από αυτή ή την υστερεκτομή. γ) Παρατηρήθηκε το όφελος της υγρής φάσης της κυτταρολογίας στο υπόλοιπο υλικό από άμεση ενδομητρική λήψη και ιδιαίτερα όταν περιλαμβάνονται μικρά ιστοτεμάχια. Παρέχεται η δυνατότητα επιπλέον παρασκευής του υλικού σε κύβους παραφίνης με την μέθοδο της καθίζησης με αναστρεφόμενο φίλτρο, η οποία θεωρείται επιπρόσθετη βοήθεια στην κυτταρολογική διάγνωση, αυξάνοντας την διαγνωστική της ακρίβεια.δ) Η μέτρηση της πλοειδίας του DNA με τη μέθοδο ανάλυσης εικόνας αποτελεί έναν ανεξάρτητο σημαντικό παράγοντα πρόγνωσης, όσον αφορά στα νεοπλάσματα του ενδομητρίου. Επομένως, η πλοειδία του DNA με ανάλυση εικόνας είναι ένα περαιτέρω βήμα στην ανεύρεση ασθενών με καλύτερη ή χειρότερη πρόγνωση και επομένως συντελεί στην βελτίωση της θεραπευτικής τους αντιμετώπισης.