Μελέτη των παραγόντων που επηρεάζουν το βαθμό προσκόλλησης των χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις

Abstract

Various chronic diseases could be effectively prevented or managed by appropriate lifestyle changes (diet and exercise). This is the case of Metabolic Syndrome (MetSyn), which increases the risk for the development of type 2 diabetes and cardiovascular disease. On the other hand, there are diseases, like Rheumatoid Arthritis (RA), in which even though diet does not constitute an integral part of their treatment, it could have a supportive role. In the majority of diseases, especially those of the first category, despite health professionals’ efforts, patients seem to not adequately follow treatment guidelines and this is recorded as low adherence, depicted in both clinical and dietary indexes. Research so far has yielded various factors associated with patients’ adherence to treatment guidelines, in general, or to lifestyle recommendations in specific. Little is known, however, on the most effective way of intervention (means or content of intervention) for a specific disease, nor it is know whether the type of disease or disease symptoms affect dietary adherence. Aim of the present thesis was to explore some of the factors related to adherence to lifestyle recommendations: in specific, to evaluate the effectiveness of a novel goal-setting approach, the effect of telephone intervention and the potential role of the type of disease. Under this aim, 4 clinical trials were conducted, some of them in MetSyn patients and some in RA patients. In the first study, 88 MetSyn patients participated. At baseline, all patients were prescribed a Mediterranean-type diet (hypocaloric, when needed), as well as general guidelines on how to increase their physical activity levels. Then, patients were assigned to one of the three treatment groups: (i) the “Increase - Decrease” group (n=29); (ii) the “Increase” group (n=30); and (iii) the “Minimum intervention” group (n=29). The “Minimum intervention” group received no further lifestyle-related counseling and contact until the end of the study, 6 months later. Patients of the other two groups participated in individual dietary counseling sessions provided by a skilled dietitian, based on goal setting theory. In the “Increase - Decrease” group, all dietary and physical activity recommended goals were discussed and targeted (i.e. increase of fruit intake, decrease of portion sizes, etc.). In the “Increase” group only goals proposing an increase were included. All patients underwent fullmedical and nutritional assessment at baseline and at the end of the study. The between-groupanalysis revealed that the BMI change after the 6-month period was significantly differentbetween the “Increase - Decrease” or the “Increase” group and the “Minimum Intervention”group (p=0.005 for both comparisons). Waist circumference values decreased in the “Increase- Decrease” and in the “Increase” group compared to the “Minimum Intervention” group (pfor comparisons to the “Minimum Intervention” group 0.001 and <0.001 respectively). Additionally, a statistically significant difference between groups was also found for diastolic blood pressure, with “Increase - Decrease” group achieving a decrease compared to “Minimum Intervention” group (p=0.018). A statistically significant time×intervention interaction was found for BMI (p=0.002), waist circumference (p=0.018) systolic blood pressure (p=0.039) and diastolic blood pressure (p=0.021). No time×intervention interaction was found for triglyceride levels (p=0.479), glucose concentrations (p=0.158) and HDL cholesterol (p=0.084). Forty eight percent, 32%, and 19% of the patients in the “Increase - Decrease”, “Increase” and “Minimum Intervention” groups, respectively, ceased to fulfill the criteria for the metabolic syndrome (p=0.031). Following intervention, no changes were detected between or within groups regarding eating habits. In the second study, 87 patients with MetSyn participated. As in Study 1, at baseline, they received a Mediterranean-type diet (hypocaloric, when needed), and general recommendations on increasing physical activity levels. Then, patients were assigned to one of the three treatment groups: (i) the “Face-to-face” group (n=29); (ii) the “Telephone” group (n=29); and (iii) the “Minimum intervention” group (n=29). Patients in the “Minimum intervention” group received no further lifestyle-related counseling and contact until the end of the study, 6 months later. Patients of the other two groups participated in individual dietary counseling sessions provided by a dietitian, based on goal setting theory. The only difference between them was in the means of contact between patient and dietitian, depicted in the name of the intervention groups. All patients underwent full medical and nutritional assessment at baseline and at the end of the study. At the end of the intervention, improvements in various MetS parameters were found in all groups, compared with baseline values. In specific, patients in the “Face-to-face” group significantly decreased five of the metabolic parameters, patients in the “Telephone” group significantly improved four of the parameters and those in the “Minimum intervention” group showed improvement in only two parameters. In total sample, 42% of the participants no longer showed symptoms of MetS; the reduction rates differed significantly between the groups (p= 0.024), with those in the face-to-face and telephone group exhibiting similar rates (52% and 54%, respectively, vs. 21% in the usualcare group). Additionally, telephone group had the greatest improvement in dietary adherencecompared to the other two groups. In the third study, 39 RA patients took part. At baseline, they received a Mediterranean-type diet (hypocaloric, when needed). Then, patients were assigned to one of the three treatment groups. The three treatment groups were: (i) the “Face-to-face” group(n=13); (ii) the “Telephone” group (n=13); and (iii) the “Minimum intervention” group (n=13); the names of the groups reflect the intervention provided. The methodology of the study was the same as the one of Study 2; it differed only in the frequency of patient – dietitian contact in the “Telephone” and “Face-to-face” groups. All patients were evaluated at baseline and at the end of the study, in both objective and subjective disease parameters, dietary and anthropometric parameters and socioeconomic characteristics (only at baseline). At the end of the study, no differences were found between groups regarding both objective and subjective parameters, except adherence to Mediterranean Diet, with “Telephone” group achieving the greater improvement. Additionally, this group decreased adiponectin levels (p=0.037). In the fourth study, patients receiving telephone and face-to-face counseling in Studies 1 and 3, were included. In specific, 90 patients assigned to two groups, depending on their disease: (i) the MetSyn group (n=58); (ii) the “RA” group (n=26). All patients were evaluated in various parameters but for the scope of this analysis, only dietary, socioeconomic and anthropometric data were used. For the evaluation of adherence to the Mediterranean Diet, the MedDietScore was calculated. Repeated measures analysis revealed that the type of disease (MetSyn vs RA) was significantly associated with changes in dietary adherence (p<0,001). No association was found for the kind of intervention delivered (telephone or face to face) (p=0.374), or the interaction of the type of disease and intervention (p = 0.667). The present thesis aimed at exploring new ways of increasing dietary and physicalactivity adherence of chronic disease patients. Promoting only the consumption of healthy foods induced improvement in various metabolic parameters as well as body weight in patients with MetSyn compared a minimum intervention, representing usual care. However, it was found that, such an approach was not as effective as conventional goal-setting approach (targeting not only the increase of healthy foods but also the decrease of unhealthy), regarding the degree of improvement of MetSyn parameters and the percentage of patients that resolved it. In relation to the effect of telephone intervention, it was found to increase patients’ dietary adherence compared to both the minimum intervention and face to face group, regardless of disease. On the contrary, of the results are inconsistent regarding biochemical indexes. In MetSyn patients, increase of dietary adherence was depicted in improvement of biochemical indexes, even though not to the extent found in face to face group. Such a finding was not observed in the case of RA patients, with the exception of adiponectin. Finally, the type of disease was found to affect dietary adherence, with RA patients achieving greater improvements compared to those with MetSyn. For explaining these findings wehypothesized that patients with MetSyn experience no symptoms and lifestyle changes constitute the cornerstone of its management, whereas, patients with RA experience serious symptoms, which are only partly, and sometimes not affected by diet. In conclusion, there are different effective approaches of improving patients dietary or lifestyle adherence and thus their health status. Health professionals, and especially clinical dietitians, may have a variety of tools and alternative ways of intervention. Further research is needed to explore factors that are important in their decision of the most appropriate way to intervene to each patient, for achieving the highest possible short- and long-term adherence.

Πολλά χρόνια νοσήματα θα μπορούσαν να προληφθούν και να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με κατάλληλες παρεμβάσεις στις συνήθειες διατροφής και φυσικής δραστηριότητας των ατόμων. Μια τέτοια περίπτωση αποτελεί και το Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜετΣυν), το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 ή στεφανιαίας νόσου. Από την άλλη, υπάρχουν νοσήματα όπως η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), για τα οποία η διατροφή δεν αποτελεί κομμάτι της θεραπείας τους, ο ρόλος της όμως θα μπορούσε να είναι υποστηρικτικός και σίγουρα είναι υπό διερεύνηση. Στα περισσότερα νοσήματα, ειδικά σε αυτά της πρώτης κατηγορίας, παρά τον διαπιστωμένο ρόλο της διατροφής και τις συστάσεις των επαγγελματιών υγείας, οι ασθενείς φαίνεται να μην υιοθετούν ισορροπημένες διαιτητικές συνήθειες, γεγονός που καταγράφεται ως χαμηλή προσκόλληση στις συστάσεις, και απεικονίζεται σε κλινικούς ή διατροφικούς δείκτες. Εκτενής έρευνα έχει αναδείξει ποικίλους παράγοντες που επηρεάζουν την προσκόλληση των ασθενών γενικότερα στις συστάσεις και ειδικότερα στις διατροφικές και αυτές που αφορούν τον τρόπο ζωής. Από την άλλη, δεν έχει αναδειχθεί η καλύτερη μέθοδος σχετικά με τον αποτελεσματικότερο τρόπο παρέμβασης (μέσο ή περιεχόμενο), αλλά ούτε έχει διερευνηθεί και το εάν το είδος της νόσου επηρεάζει τη διατροφική προσκόλληση και μάλιστα σε σχέση με το εάν η δίαιτα αποτελεί σημαντικό παράγοντα αντιμετώπισης ή όχι της νόσου. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν να μελετήσει κάποιους παράγοντες που σχετίζονται με την προσκόλληση χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις και συγκεκριμένα, την επίδραση μιας νέας μεθόδου προσέγγισης του ασθενούς από το διαιτολόγο, της τηλεφωνικής παρέμβασης, καθώς και την επίδραση του είδους του νοσήματος. Για τη διερεύνηση του σκοπού αυτού υλοποιήθηκαν στην παρούσα διατριβή 3 κλινικές μελέτες, κάποιες σε ασθενείς με ΜετΣυν και κάποιες σε ασθενείς με ΡΑ, και μια επιπρόσθετη ανάλυση σε δεδομένα των μελετών 2 και 3,. Στην πρώτη μελέτη έλαβαν μέρος 88 άτομα με ΜετΣυν τα οποία κατά την έναρξη έλαβαν διαιτολόγιο, υποθερμιδικό όταν χρειαζόταν ο ασθενής να χάσει βάρος, βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα, και οδηγίες για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Στη συνέχεια, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=29), ομάδα «Αύξηση – Μείωση» (ν=29), ομάδα «Αύξηση» (ν=30). Οι συμμετέχοντες της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν έλαβαν κανενός είδους παρέμβαση μέχρι το τέλος της μελέτης, μετά από 6 μήνες. Οι ασθενείς των δύο άλλων ομάδων συμμετείχαν σε ατομικές συνεδρίες διατροφικής συμβουλευτικής με διαιτολόγο, βασισμένες στη στοχοθεσία. Οι δύο ομάδες διέφεραν μεταξύ τους στο ότι, στην ομάδα «Αύξηση – Μείωση», η παρέμβαση αφορούσε όλους τους διατροφικούς στόχους που προτείνονται από τις συστάσεις (πχ. αύξηση φρούτων, μείωση μεγέθους μερίδας κτλ.), ενώ στην ομάδα «Αύξηση» μόνο τους στόχους που πρότειναν αύξηση της κατανάλωσης τροφίμων. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη διατροφική και βιοχημική/ κλινική αξιολόγηση στην αρχή και το τέλος της παρέμβασης. Στο τέλος του 6μηνου, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων «Αύξηση – Μείωση» και «Αύξηση» και της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση», στην αλλαγή του ΔΜΣ (p=0,005 και για τις δύο συγκρίσεις). Οι τιμές της περιφέρειας μέσης μειώθηκαν στις ομάδες «Αύξηση – Μείωση» και «Αύξηση» συγκριτικά με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (p για τις συγκρίσεις με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» 0,001 και <0,001, αντίστοιχα). Επιπρόσθετα, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στις τιμές της διαστολικής πίεσης, με την ομάδα «Αύξηση – Μείωση» να πετυχαίνει μείωση συγκριτικά με την ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (p=0,018). Αναφορικά με την αλληλεπίδραση χρόνουxπαρέμβασης, βρέθηκε στατιστικά σημαντική για το ΔΜΣ (p=0,002), την περιφέρεια μέσης (p=0,018), τη συστολική πίεση (p=0,039) και τη διαστολική πίεση (p=0,021). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση χρόνου-παρέμβασης για τα επίπεδα τριγλυκεριδίων (p=0,479), τις συγκεντρώσεις γλυκόζης (p=0,158) και HDL χοληστερόλης (p=0,084). Σαράντα οχτώ τις εκατό των ασθενών της ομάδας «Αύξηση – Μείωση», 32% των ασθενών της ομάδας «Αύξηση» και 19% της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν είχαν πλέον ΜετΣυν στο τέλος της μελέτης (p=0,031). Αναφορικά με την αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων. Στη 2η μελέτη έλαβαν μέρος 87 ασθενείς με ΜετΣυν οι οποίοι κατά την έναρξη της μελέτης έλαβαν υποθερμιδικό διαιτολόγιο βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα και οδηγίες για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, όπως στην 1η μελέτη. Στη συνέχεια, χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=29), ομάδα «Κατά πρόσωπο» (ν=29), ομάδα «Τηλέφωνο» (ν=29). Οι συμμετέχοντες της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» δεν έλαβαν κανενός είδους παρέμβαση μέχρι το τέλος της μελέτης, 6 μήνες μετά. Οι ασθενείς των δύο άλλων ομάδων συμμετείχαν σε ατομικές συνεδρίες διατροφικής συμβουλευτικής με διαιτολόγο, βασισμένες στη θεωρία της στοχοθεσίας, οι οποίες γίνονταν κάθε 2 εβδομάδες για τους πρώτους 2 μήνες και μηνιαίως για τους επόμενους 4. Οι δύο ομάδες διέφεραν μεταξύ τους ως προ τον τρόπο επικοινωνίας του διαιτολόγου με τον ασθενή, ο οποίος αποδόθηκε και στα ονόματα των ομάδων. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη διατροφική και κλινική αξιολόγηση στην αρχή και το τέλος της παρέμβασης. Στο τέλος της παρέμβασης, βρέθηκε βελτίωση σε διάφορες παραμέτρους του ΜετΣυν σε όλες τις ομάδες παρέμβασης, συγκριτικά με την έναρξη της μελέτης και συγκεκριμένα, οι ασθενείς της ομάδας «Κατά πρόσωπο» μείωσαν σημαντικά πέντε από τις παραμέτρους, οι ασθενείς της ομάδας «Τηλέφωνο» βελτίωσαν σημαντικά τέσσερις, και εκείνοι της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» βελτίωσαν μόνο δύο. Στο σύνολο των συμμετεχόντων το 42% δεν πληρούσε πλέον τα κριτήρια για το ΜετΣυν, με τις ομάδες «Κατά πρόσωπο» και «Τηλέφωνο» να παρουσιάζουν παρόμοια ποσοστά (52 και 54%, αντίστοιχα), έναντι 21% της ομάδας «Ελάχιστη παρέμβαση» (p=0,024). Επιπρόσθετα, η ομάδα «Τηλέφωνο» πέτυχε τη μεγαλύτερη βελτίωση στη διατροφική προσκόλληση συγκριτικά με τις δύο άλλες ομάδες. Στην 3η μελέτη έλαβαν μέρος 39 ασθενείς με ΡΑ, οι οποίοι κατά την έναρξη της μελέτης έλαβαν διαιτολόγιο, υποθερμιδικό όταν χρειαζόταν, βασισμένο στη Μεσογειακή δίαιτα και χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα «Κατά πρόσωπο» (ν=13), ομάδα «Τηλέφωνο» (ν=13), ομάδα «Ελάχιστη παρέμβαση» (ν=13). Τα ονόματα των ομάδων και πάλι ήταν αντιπροσωπευτικά του είδους της παρέμβασης. Η μεθοδολογία ήταν αντίστοιχη με αυτήν της προηγούμενης μελέτης, με μόνη διαφορά στη συχνότητα επαφής του διαιτολόγου με τον ασθενή στις ομάδες «Τηλέφωνο» και «Κατά πρόσωπο», η οποία στην παρούσα μελέτη ήταν μηνιαίως. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στην αρχή και το τέλος της μελέτης σε υποκειμενικούς και αντικειμενικούς δείκτες της νόσου, σε διατροφικές και ανθρωπομετρικές παραμέτρους και σε κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά (μόνο κατά την έναρξη). Στο τέλος της παρέμβασης, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων τόσο σε αντικειμενικούς όσο και σε υποκειμενικούς δείκτες, με εξαίρεση την προσκόλληση στη Μεσογειακή δίαιτα, όπου η ομάδα «Τηλέφωνο» πέτυχε τη μεγαλύτερη βελτίωση. Επιπρόσθετα, στην ομάδα αυτή, βρέθηκε μείωση στις συγκεντρώσεις της αντιπονεκτίνης (p=0,037). Σε μια πρόσθετη ανάλυση, συμπεριλήφθησαν οι εθελοντές που έλαβαν κατά πρόσωπο και τηλεφωνική παρέμβαση στις Μελέτες 2 και 3. Συγκεκριμένα, συμπεριλήφθησαν 90 ασθενείς χωρισμένοι σε δύο ομάδες, ανάλογα με τη νόσο που είχαν: ομάδα ΡΑ (ν=26) και ομάδα ΜετΣυν (ν=58). Οι ασθενείς αυτοί είχαν αξιολογηθεί σε διάφορες παραμέτρους εκ των οποίων στην παρούσα ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν μόνο κάποια διατροφικά, κοινωνικοοικονομικά και ανθρωπομετρικά δεδομένα. Για την αξιολόγηση της προσκόλλησης στη Μεσογειακή Δίαιτα, υπολογίστηκε ο MedDietScore. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι η αύξηση της προσκόλλησης στις διατροφικές συστάσεις μετά από διατροφική παρέμβαση, επηρεάζεται από το νόσημα (p<0,001), αλλά όχι από τον τρόπο παρέμβασης (p=0,374), ενώ δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ των δύο αυτών μεταβλητών (p = 0,667). Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε ως στόχο να βρεθούν τρόποι αύξησης της προσκόλλησης χρονίως πασχόντων ασθενών στις διατροφικές συστάσεις, μέσω της μελέτης κάποιων από τους παράγοντες που την επηρεάζουν. H ενίσχυση μόνο της κατανάλωσης υγιεινών τροφίμων, κατάφερε να βελτιώσει τόσο μεταβολικές παραμέτρους της νόσου όσο και το σωματικό βάρος των ασθενών με ΜετΣυν σε μεγαλύτερο βαθμό συγκριτικά με την ελάχιστη παρέμβαση. Ωστόσο, βρέθηκε ότι μια τέτοια προσέγγιση δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο η συμβατική στοχοθεσία όσον αφορά στο βαθμό βελτίωσης των παραμέτρων του ΜετΣυν και συνεπακόλουθα του ποσοστού των ασθενών που το αντιμετωπίζουν επιτυχώς. Αναφορικά με την επίδραση της τηλεφωνικής παρέμβασης, αυτή πέτυχε αύξηση στην προσκόλληση στις διατροφικές συστάσεις συγκριτικά και με την ομάδα ελέγχου και με την ομάδα κατά πρόσωπο, ανεξαρτήτως νοσήματος. Αντίθετα, δεν υπήρξε ομογνωμία αποτελεσμάτων σε επίπεδο βιοχημικών δεικτών. Δηλαδή, στους ασθενείς με ΜετΣυν η αύξηση της διατροφικής προσκόλλησης απεικονίστηκε σε βελτίωση δεικτών υγείας, αν και όχι στο βαθμό που πέτυχε η ομάδα κατά πρόσωπο. Κάτι τέτοιο δεν παρατηρήθηκε στην περίπτωση των ασθενών με ΡΑ, με εξαίρεση την αντιπονεκτίνη. Το αποτέλεσμα αυτό, ήταν, εντούτοις, αναμενόμενο δεδομένου ότι μέχρι σήμερα δε φαίνεται οι δείκτες της ΡΑ να επηρεάζονται από τη δίαιτα. Τέλος, το είδος του νοσήματος φάνηκε ότι επηρεάζει τη διατροφική προσκόλληση, με τους ασθενείς με ΡΑ να πετυχαίνουν μεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά με τους ασθενείς με ΜετΣυν. Αναφορικά με το είδος των νοσημάτων, το ΜετΣυν αποτελεί μια κατάσταση, χωρίς συμπτώματα, όπου η δίαιτα έχει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπισή του. Από την άλλη, η ΡΑ είναι μια νόσος με σοβαρά συμπτώματα για τους ασθενείς, τα οποία όμως δεν επηρεάζονται από τη δίαιτα, αφού η δίαιτα δεν αποτελεί κομμάτι της θεραπείας της. Η παρούσα διδακτορική διατριβή ανέδειξε διάφορες πιθανές μεθόδους βελτίωσης της προσκόλλησης των ασθενών με τις διατροφικές συστάσεις και παράγοντες που την επηρεάζουν, παρέχοντας χρήσιμα εργαλεία και εναλλακτικούς τρόπους παρέμβασης στους επαγγελματίες υγείας και ειδικά τους κλινικούς διαιτολόγους. Είναι σημαντικό να εμβαθύνει η έρευνα σχετικά με τα χαρακτηριστικά εκείνα των ασθενών, όπως ψυχοκοινωνικές παράμετροι ή διατροφικές συμπεριφορές, που είναι σημαντικά για την απόφαση του επαγγελματία υγείας να επιλέξει το κατάλληλο τρόπο παρέμβασης, ώστε να επιτύχει την καλύτερη δυνατή βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη προσκόλληση.