Συσχέτιση απεικονιστικών ευρημάτων και κλινικών δεικτών σε ασθενείς με κροταφογναθικές διαταραχές με τη χρήση οδοντιατρικής υπολογιστικής τομογραφίας

Abstract

“Correlation of Clinical Indices and Dental CBCT Imaging Findings of Patients with Temporomandibular Disorders” .INTRODUCTION Temporomandibular Disorders (TMD) represent a heterogeneous group of pathology affecting the osseous components of the temporomandibular joint, the masticator muscles, or both usually are characterized by a variety of clinical signs including muscular and/or temporomandibular joint pain, TMJ sounds as well as restriction, deviation, or deflection during the opening of the mouth. In many cases radiographic examination of TMJ is a decisive factor for the differential and the final diagnosis of several pathologic conditions of the TMJ. Several techniques have been used for the examination of TMJ such as conventional tomography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), arthrography and Computed Tomography (CT). Recently, a new reliable imaging modality Cone Beam Computed Tomography (CBCT) has been considered as an alternative imaging technique for the examination of the osseous components of the TMJ with a major advantage of lower radiation dose compared to conventional CT. The diagnosis of temporomandibular joint disorders is usually performed by the combination of both clinical and radiographic findings. Radiographic examination is of great value for detecting changes in the osseous components of TMJ. AIM The aim of the present study is the recording, the evaluation and the classification of Cone Beam Computed Tomographic (CBCT) findings in patients with Temporomandibular Joint Disorders (TMD) and the correlation of these findings with Helkimo’s Anamnestic index (Ai) and Dysfunction index (Di). Additionally in this study clinical and tomographic findings are correlated with age. MATERIALS AND METHODS For this study a total of 47 patients with temporomandibular joint disorder (TMD patients) were selected. All patients were examined in the Clinic of Orofacial Pain Management and had undergone a CBCT examination in the Clinic of Oral Diagnosis and Radiology during the period from October 2007 to June 2010. Eighty five percent of the patients were females. The age of the patients was ranged between 20 to 72 years old. All recorded data from the clinical examination were used in order to determine Helkimo’s Anamnestic Dysfunction Index (Ai) and Clinical Dysfunction Index (Di) as follows. Evaluation of Anamnestic Dysfunction Index (Ai): Ai0. represents complete absence of subjective symptoms, AiI. represents mild symptoms such as TMJ sounds, feeling of stiffness, or fatigue of the jaws, AiII. represents severe symptoms of dysfunction such as difficulty in wide mouth opening, locking, pain during the movement of the jaw, facial and jaw pain.Evaluation of Clinical Dysfunction Index (Di): Di0. represents absence of clinical symptoms, DiI. represents mild symptoms of dysfunction, DiII. represents moderate symptoms of dysfunction, DiIII. represents severe symptoms of dysfunction. Right and left TMJs were examined separately, resulting in a total of 94 TMJs that were evaluated independently. All examinations had been performed with the same CBCT device NewTom QR-DVT 9000 (QR s.r.l, Verona, Italy) and the processing of all images had been performed with the software NNT version 2.17.2 (QR, Verona, Italy). All images were evaluated in central occlusal relationship as well as in maximum mouth opening. Three experienced oral radiologists evaluated independently all images and they also recorded the findings in a specific evaluation sheet. All images were viewed on the same monitor under the same conditions. The three observers were asked to evaluate: 1) bony changes of the condylar head (flattening, erosion, osteophytes, sclerosis, and resorption), 2) the position of the condyle in the mandibular fossa (anterior, concentric, and posterior), 3) the joint space (increased, normal, reduced, bony contact between the condyle and the mandibular fossa), 4) bony changes of the mandibular fossa (erosion, sclerosis and resorption) and 5) the position of the condylar head in the fossa during the maximum opening of the jaw. Α three-point rating scale (1:slight, 2:moderate, 3:extensive) was used in order to evaluate the progression of erosion, osteophytes and resorption on the condylar head. Subsequently in order to define the severity of the tomographic imaging findings recorded on the evaluation sheet a classification of those findings was performed as follows:1st Imaging Category: TMJ was normal (joint space, condylar position and bony elements of the joint were normal), with or without normal anterior movement of the condyle in maximum opening of the mouth.2nd Imaging Category: Joint space was abnormal or condylar position was not centric in the joint, with or without normal anterior movement of the condyle in maximum opening of the mouth. Both findings could also coexist. 3rd Imaging Category: Modification of the condylar head was recorded (flattening), with or without normal anterior movement of the condyle in maximum opening of the mouth.4th Imaging Category: Bony changes of the condylar head and mandibular fossa such as erosion, osteophytes, sclerosis and resorption, with or without normal anterior movement of the condyle in maximum opening of the mouth. RESULTS Anamnestic Index of dysfunction (Ai) was recorded severe in 72% of the patients and Clinical Index of dysfunction (Di) was recorded severe in 53% of the patients. Fifty four percent (54%) of the patients had bony changes on the condylar head and the mandibular fossa and were recorded in the 4th Imaging Category. The most common radiographic findings were: a) flattening (56%) and osteophytes (42%) on condylar head, b) joint space was reduced in 61% of the joints, c) the position of the condyle in the mandibular fossa was central in 57% of the joints, d) in 78% of the joints mandibular fossa was normal and sclerosis of the mandibular fossa was recorded in 22% of the joints and e) condylar movement in open mouth was reduced in 50% of the joints. Statistically significant correlation was found between the Anamnestic Index (Ai) and the Imaging Categories where patients with severe symptoms were recorded in 4th Imaging Category. Statistically significant correlation was also found between the Clinical Index (Di) and the Imaging Categories, where patients with severe symptoms were recorded in 4th Imaging Category. Comparing and studying the distribution and the relation of Anamnestic and Clinical Index with bony changes and joint space statistically significant correlation was found. More specifically extensive and moderate osteophyte, severe erosion, reduced joint space and bony contact between condylar head and mandibular fossa tend to coexist with severe Clinical (DiIII) and Anamnestic (AiII) Index. Statistically significant difference was found in the mean age of patients with sclerosis of the condylar head (56.43 years) compared to the mean age of patients without sclerosis (43 years). Also statistically significant difference was found between the mean ages of TMJ’s with central (41.71 years), posterior (49.86 years) and anterior position (45.67 years) of the condyle in the fossa. DISCUSSION-CONCLUSIONS Patients with severe symptoms of dysfunction in the temporomandibular joint are expected to reveal during their radiographic examination reduced joint space or bony contact between conylar head and mandibular fossa and progressive bony changes in the condylar head and the mandibular fossa. In older age groups, patients are expected to develop sclerosis of the condylar head and the position of the condyle in the fossa tends to be posterior.

«Συσχέτιση Απεικονιστικών Ευρημάτων και Κλινικών Δεικτών σε Ασθενείς με Κροταφογναθικές Διαταραχές με τη χρήση Οδοντιατρικής Υπολογιστικής Τομογραφίας». ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ) είναι μία από τις πιο σύνθετες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος και αποτελεί πεδίο μελέτης λόγω των συχνών προβλημάτων που μπορεί να εκδηλωθούν στην γναθοπροσωπική χώρα. Συνήθως προσβάλλεται από παθήσεις που αφορούν τόσο τους σκληρούς όσο και τους μαλακούς ιστούς που την αποτελούν. Για τη διάγνωση των παθήσεων της ΚΓΔ συνεκτιμώνται το ιστορικό του ασθενούς, τα κλινικά ευρήματα, καθώς και η αξιολόγηση των απεικονιστικών ευρημάτων. Η ακτινογραφική εξέταση είναι πολλές φορές καθοριστική για τη διάγνωση των παθήσεων της ΚΓΔ και περιλαμβάνει πολλές απεικονιστικές μεθόδους. Η μαγνητική τομογραφία είναι η πιο ακριβής απεικονιστική μέθοδος, για τα μαλακά μόρια, καθώς και για τον προσδιορισμό της θέσης και της μορφολογίας του διάρθριου δίσκου μέσα στην κροταφική γλήνη. Με τους αξονικούς τομογράφους απεικονίζονται με μεγάλη ακρίβεια μόνο οι οστικές δομές της κροταφογναθικής διάρθρωσης. Τα τελευταία χρόνια με την βοήθεια της αρχής της «χαμηλής δόσης, κωνικής δέσμης, υπολογιστικής τομογραφίας», κατασκευάστηκαν οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι, ειδικοί για την απεικόνιση μόνο των σκληρών ιστών του σπλαχνικού κρανίου και του τραχήλου. Η ποιότητα της εικόνας που παρέχουν είναι παραπλήσια με εκείνη που λαμβάνεται από τους αξονικούς τομογράφους, ενώ σε αντίθεση με αυτούς η δόση που λαμβάνει ο ασθενής είναι πολύ μικρότερη. Λόγω των πλεονεκτημάτων τους, οι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι αποτελούν τα τελευταία χρόνια την μέθοδο επιλογής για την απεικόνιση των οστικών δομών της ΚΓΔ. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή, η αξιολόγηση και η κατηγοριοποίηση των απεικονιστικών ευρημάτων που ελήφθησαν με τη χρήση κωνικής δέσμης οδοντιατρικής υπολογιστικής τομογραφίας, σε ασθενείς με κλινική εικόνα πόνου και δυσλειτουργίας στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης και η συσχέτισή των ευρημάτων αυτών με τους αναμνηστικούς και κλινικούς δείκτες του Helkimo Ai και Di αντίστοιχα. Επίσης κατά τη μελέτη αυτή γίνεται συσχέτιση των ευρημάτων αυτών με την ηλικία και το φύλο.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣΠρόκειται για μία αναδρομική μελέτη και αφορά ασθενείς, με δυσλειτουργία στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης, που εξετάστηκαν στην Κλινική Αντιμετώπισης Στοματοπροσωπικού Πόνου και παραπέμφθηκαν για Οδοντιατρική Υπολογιστική Τομογραφία στην Κλινική της Διαγνωστικής και Ακτινολογίας Στόματος. Συνολικά αξιολογήθηκαν οι υπολογιστικές τομογραφίες 47 ασθενών, με συμπτώματα πόνου και γενικότερα δυσλειτουργίας στην περιοχή του Στοματογναθικού Συστήματος καθώς και τα ιστορικά της κλινικής τους εξέτασης, συμπεριλαμβανομένων των ελέγχων ευαισθησίας και λειτουργικότητας των κροταφογναθικών τους διαρθρώσεων. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στην μελέτη είχαν ηλικία από 20 έως 72 έτη. Από τα ιστορικά της κλινικής εξέτασης των ασθενών έγινε καταγραφή των αναμνηστικών και των κλινικών δεικτών δυσλειτουργίας Ai και Di αντίστοιχα, οι οποίοι και συσχετίστηκαν ανεξάρτητα τόσο με τη δεξιά όσο και με την αριστερή ΚΓΔ του ίδιου ασθενή. Επομένως συνολικά αξιολογήθηκαν 94 ΚΓΔ. Από τους φακέλους των ασθενών που επιλέχθηκαν για την μελέτη, θα ακολουθήθηκαν τα παρακάτω στάδια:1. Καταγραφή αναμνηστικών και κλινικών δεικτών δυσλειτουργίας Ai και Di αντίστοιχα.Έγινε καταγραφή των αναμνηστικών (Ai: Anamnestic index) και κλινικών (Di: Dysfunction index) δεικτών δυσλειτουργίας του Helkimo. Οι αναμνηστικοί δείκτες δυσλειτουργίας διακρίνονται σε: Ai0: Κανένα σύμπτωμα, AiΙ: Ελαφρά συμπτώματα και AiΙΙ: Έντονα συμπτώματα. Οι κλινικοί δείκτες δυσλειτουργίας Di διακρίνονται σε: Di0: Καμία δυσλειτουργία, DiI: Ελαφρά δυσλειτουργία, DiII: Μέτρια δυσλειτουργία και DiIII: Βαριά δυσλειτουργία.2. Καταγραφή απεικονιστικών ευρημάτωνΚατά το στάδιο αυτό έγινε καταγραφή των απεικονιστικών ευρημάτων που ελήφθησαν με τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, και αξιολογήθηκαν και οι δύο ΚΓΔ για κάθε άτομο ξεχωριστά. Έτσι συνολικά μελετήθηκαν 94 κροταφογναθικές διαρθρώσεις. Οι οδοντιατρικές υπολογιστικές τομογραφίες ελήφθησαν με τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο NewTom 9000 (QR, Verona Italy), και αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα από τρεις έμπειρους στην ακτινολογία παρατηρητές στο ίδιο monitor και κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Στις εικόνες των οδοντιατρικών υπολογιστικών τομογραφιών αξιολογήθηκαν:α) Οι οστικές μορφολογικές διαταραχές της κεφαλής του κονδύλου (επιπέδωση, διάβρωση, σκλήρυνση, οστεόφυτο, απορρόφηση).β) Η βαρύτητα των οστικών διαταραχών της κεφαλής του κονδύλου (διάβρωση, οστεόφυτο και απορρόφηση).γ) Ο διάρθριος χώρος (φυσιολογικός, ελαττωμένος, οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου με την κροταφική γλήνη).δ) Η θέση του κονδύλου στην κροταφική γλήνη (κεντρική, πρόσθια, οπίσθια).ε) Οι οστικές μορφολογικές διαταραχές της κροταφικής γλήνης και του προσθίου αρθρικού φύματος (σκλήρυνση, διάβρωση και απορρόφηση).στ) Η πρόσθια μετατόπιση του κονδύλου, κατά τη διάνοιξη του στόματος (φυσιολογική, μειωμένη, αυξημένη).3. Κατηγοριοποίηση απεικονιστικών ευρημάτωνΚατά το στάδιο αυτό έγινε κατηγοριοποίηση των απεικονιστικών ευρημάτων ως εξής. Κατηγορία Ι: Φυσιολογική απεικόνιση θέσης κονδύλου και μορφολογίας ΚΓΔ, με ή χωρίς φυσιολογική πρόσθια μετατόπιση του κονδύλου κατά τη διάνοιξη του στόματος.Κατηγορία ΙΙ: Ανώμαλη θέση κονδύλου ή και μείωση διαρθρίου χώρου, με ή χωρίς φυσιολογική πρόσθια μετατόπιση του κονδύλου κατά τη διάνοιξη του στόματος.Κατηγορία ΙΙΙ: Διαταραχές σχήματος του κονδύλου (επιπέδωση) με ή χωρίς φυσιολογική πρόσθια μετατόπιση του κονδύλου κατά τη διάνοιξη του στόματος.Κατηγορία IV: Οστικές μορφολογικές διαταραχές του κονδύλου ή και της γλήνης με ή χωρίς φυσιολογική πρόσθια μετατόπιση του κονδύλου κατά τη διάνοιξη του στόματος. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όταν υπολογίστηκε ο αναμνηστικός δείκτης δυσλειτουργίας το 72% των ασθενών ανέφερε βαριά συμπτώματα, και το 53% αυτών όταν υπολογίστηκε ο κλινικός δείκτης δυσλειτουργίας είχε σοβαρή δυσλειτουργία. Το 54% των ασθενών εμφάνιζε οστικές αλλοιώσεις στην κεφαλή του κονδύλου και την κροταφική γλήνη και υπάγονταν στην 4η Απεικονιστική Κατηγορία. Τα πιο συχνά απεικονιστικά ευρήματα που καταγράφησαν ήταν: (α) η επιπέδωση (56%) και το οστεόφυτο (42%) στην κεφαλή του κονδύλου, (β) ο διάρθριος χώρος ήταν ελαττωμένος στις περισσότερες ΚΓΔ (61%), (γ) η θέση του κονδύλου στο 57% των ΚΓΔ ήταν κεντρική, (δ) η κροταφική γλήνη ήταν φυσιολογική στο 78% των ΚΓΔ και εμφάνιζε σκλήρυνση στο 22% αυτών και (ε) η διάνοιξη του στόματος ήταν μειωμένη στο 50% των ΚΓΔ. Υπήρχε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ του αναμνηστικού δείκτη δυσλειτουργίας και των Απεικονιστικών Κατηγοριών όπου οι ασθενείς με έντονα συμπτώματα υπάγονταν κυρίως στην 4η Απεικονιστική Κατηγορία. Επίσης υπήρχε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ του κλινικού δείκτη δυσλειτουργίας και των Απεικονιστικών Κατηγοριών όπου οι ασθενείς με σοβαρή δυσλειτουργία υπάγονταν κυρίως στην 4η Απεικονιστική Κατηγορία. Όταν συγκρίναμε την κατανομή και τη σχέση των Αναμνηστικών και των Κλινικών Δεικτών Δυσλειτουργίας με τις οστικές αλλοιώσεις και το διάρθριο χώρο βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ τους κατά την οποία φάνηκε πως το μέτριο και προχωρημένο οστεόφυτο, η προχωρημένη διάβρωση, ο ελαττωμένος διάρθριος χώρος, η οστική επαφή και η ύπαρξη σκλήρυνσης τείνουν να συνυπάρχουν μαζί με σοβαρή δυσλειτουργία του Κλινικού Δείκτη Δυσλειτουργίας καθώς και με την εμφάνιση έντονων συμπτωμάτων του Αναμνηστικού Δείκτη Δυσλειτουργίας. Όταν συσχετίστηκε η ηλικία με τα απεικονιστικά ευρήματα βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση ανάμεσα στην ύπαρξη σκλήρυνσης στην κεφαλή του κονδύλου και την ηλικία. Έτσι ο μέσος όρος ηλικίας των ΚΓΔ με σκλήρυνση στην κεφαλή του κονδύλου ήταν 56,43 έτη και των ΚΓΔ χωρίς ήταν 43,00 έτη. Επίσης στατιστικά σημαντική σχέση βρέθηκε ανάμεσα στους μέσους όρους ηλικίας των ΚΓΔ με κεντρική (41,72 έτη), οπίσθια (49,86 έτη) και πρόσθια θέση (45,67 έτη) του κονδύλου μέσα στη γλήνη. ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς με έντονα συμπτώματα και βαριά δυσλειτουργία στην περιοχή της κροταφογναθικής διάρθρωσης αναμένεται με μεγάλη πιθανότητα κατά την ακτινογραφική τους εξέταση να εμφανίσουν απεικονιστικά ευρήματα όπως μειωμένος διάρθριος χώρος ή οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου με το διάρθριο χώρο καθώς και προχωρημένης βαρύτητας οστικές αλλοιώσεις. Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης σκλήρυνσης στην κεφαλή του κονδύλου, ενώ η θέση του κονδύλου εντός της γλήνης τείνει να είναι οπίσθια.