Η συμβολή της ηχωκαρδιογραφίας κόπωσης στην εκτίμηση της βαρύτητας της στεφανιαίας νόσου

Abstract

Aim. The purpose of this study was to investigate whether in patients with chest pain and normal left ventricular (LV) systolic function, exercise diastolic echocardiography can reveal Coronary Artery Disease (CAD). Methods. The study population consisted of 359 patients (age 59.8±9.8 years, 75% male) visiting the outpatient clinic for chest pain. Patients underwent treadmill exercise test combined with an echo-study. LV ejection fraction had to be more than 50%.The lateral and septal ratios of the early diastolic transmitral velocity to the early diastolic tissue velocity (E/E’ ratio) was measured and hence the E/E’ average was calculated at baseline and at peak exercise. Nuclear scintigraphy and coronary angiography was performed in all patients. Blood samples for BNP were collected consequently in the first 98 patients. Results. Angiography showed a coronary artery stenosis >70% in 238 patients (66%) forming the CAD group. CAD and non-CAD group did not differ regarding age, gender, LV dimensions and function. For the detection of CAD, myocardial scintigraphy showed a sensitivity of 79.2% and a specificity of 80.1% whereas the exercise-induced changes of the E/E’ average ratio had a sensitivity of 87.3% and a specificity of 75.2%. The combination of the exercise-induced change of BNP and of E/E’ average ratio had a sensitivity of 67.1% and a specificity of 90.9%. Conclusion. Diastolic exercise echocardiography can reliably detect CAD in patients with chest pain and normal LV systolic function showing higher sensitivity but lower specificity than thallium scintigraphy. When exercise-induced changes of both BNP and of E/E’ average ratio are combined, the highest specificity is achieved.

Στόχοι. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου επηρεάζει τη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας νωρίτερα από τη συστολική. Η αναλογία της πρώιμης διαστολικής διαμιτροειδικής ταχύτητας ροής προς την πρώιμη διαστολική ιστική ταχύτητα στο μιτροειδικό δακτύλιο (Ε/Ε'), προσδιοριζόμενη από το ιστικό Doppler, μας επιτρέπει να αξιολογούμε αντικειμενικά τη διαστολική λειτουργία. Σκοπός της έρευνας μας είναι να συγκρίνουμε τη μελέτη της διαστολικής λειτουργίας με ηχωκαρδιογραφία με το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ως προς την ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ), αλλά και να διερευνήσουμε τη χρησιμότητα των διαδοχικών μετρήσεων του BNP. Μέθοδοι και αποτελέσματα. Ο πληθυσμός μελέτης αποτελείται από 359 ασθενείς που επισκέφθηκαν τα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας λόγω θωρακικού άλγους. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης, προηγηθέν έμφραγμα μυοκαρδίου, αρτηριακή υπέρταση, ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Τους ασθενείς υποβάλαμε σε τεστ κοπώσεως σε κοιλιόμενο τάπητα. Παράλληλα πραγματοποιήσαμε ηχωκαρδιογράφημα τόσο στην ηρεμία όσο και στο πρώτο λεπτό μετά το τέλος του τεστ κοπώσεως. Ακολούθως οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε σπινθηρογράφημα καρδιάς και 48 με 72 ώρες αργότερα στεφανιογραφήθηκαν. Στους τελευταίους 98 ασθενείς προσδιορίστηκε επιπλέον και το BNP με διαδοχικές μετρήσεις. Σε ποσοστό 66% των στεφανιογραφηθέντων (238 άτομα) διαπιστώθηκε στένωση μεγαλύτερη του 70%. Οι ασθενείς αυτοί αποτέλεσαν το γκρουπ της στεφανιαίας νόσου, και οι υπόλοιποι αποτέλεσαν το γκρουπ χωρίς στεφανιαία νόσο. Δεν υπήρχαν διαφορές ανάμεσα στα 2 γκρουπ όσον αφορά την ηλικία, το φύλο, τις διαστάσεις αλλά και τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας. Στο γκρουπ των ατόμων με ΣΝ το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου έδειξε σημεία ισχαιμίας σε 187 απ’ τους 236 (79.2%) ασθενείς, ενώ στο γκρουπ των ατόμων χωρίς ΣΝ σημεία ισχαιμίας διαπιστώθηκαν σε 24 απ’ τους 121 (19.8%). Επομένως το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου είχε ευαισθησία 79.2% και ειδικότητα 80.1%. Σε κατάσταση ηρεμίας ο μέσος όρος των πηλίκων Ε/Ε' στο πλάγιο αλλά και στο διαφραγματικό τοίχωμα της αριστερής κοιλίας δεν διέφερε στα 2 γκρουπ. Οι προκαλούμενες όμως με την άσκηση αλλαγές στο λόγο Ε/Ε' ήταν υψηλότερες στο γκρουπ ασθενών με ΣΝ (αλλαγή του μέσου όρου στο λόγο Ε/Ε': 1.9±2.3 vs - 0.89±2.3, p<0.001). Για καλύτερη ανάλυση και για πρακτικούς λόγους χρησιμοποιήσαμε μια τιμή διαχωρισμού της τάξης του 0 για την αλλαγή του μέσου όρου του λόγου Ε/Ε', εξετάζοντας εάν υπήρχε μια αύξηση του μέσου όρου του λόγου Ε/Ε' αμέσως μετά την κόπωση. Αυτή η τιμή διαχωρισμού είχε ευαισθησία ίση με 87.3% και ειδικότητα ίση με 75.2%. Η στατιστική ανάλυση αποκάλυψε ότι οι ασθενείς που αυξήσανε το λόγο Ε/Ε' είχαν 21 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν στεφανιαία νόσο συγκριτικά με αυτούς που δεν αυξήσανε ή που μειώσανε το λόγο Ε/Ε'. Συμπέρασμα. Η μελέτη της διαστολικής λειτουργίας με ηχωκαρδιογραφία κόπωσης εκφραζόμενη με τις σχετιζόμενες με την κόπωση αλλαγές του λόγου Ε/Ε' συνιστά ένα χρήσιμο εργαλείο στην καθημερινή ιατρική πράξη για τη διάγνωση ασθενών με ΣΝ.