Ποσοτική ανάλυση της μορφολογίας του κύματος Τ για τη διαστρωμάτωση του βραχυπρόθεσμου αρρυθμικού κινδύνου σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Abstract

Background: Risk stratification of post-myocardial infarction (MI) patients is a particularly relevant clinical issue, especially in the era of device cardiology, which requires special measures in order to target interventions and allocate efficiently the available resources. The heterogeneity of repolarization of the ventricular myocardium has been shown to be related to mechanisms of ventricular arrhythmias. The spatial QRS-T angle (QRSTA) is a measure of the deviation between the main QRS and T vectors calculated from the net QRS and T wave areas, which reflects the variations of the shape and durations of actions potentials throughout the ventricular myocardium, i.e. the spatial repolarization heterogeneity. It has been shown, in healthy subjects, that this angle exhibits a circadian variation, being higher during the morning hours and lower during the night. We studied prospectively the potential prognostic significance of certain quantitative descriptors of repolarization (in particular the spatial QRSTA and its circadian variation) in a post-MI cohort. Methods: A 24-hour, 12-lead ambulatory digital electrocardiographic (ECG) recording (SEER MC, GE Marquette) was obtained, before hospital discharge, in 199 consecutive MI patients (age 63.4±9.1, 137 males), who were admitted to the University Cardiology Department of Hippokration Hospital, in Athens. Eligible patients were those with an admission and discharge diagnosis of either ST-elevation, or non-ST-elevation MI. The QRS and T wave areas in predetermined orthogonal XYZ leads were derived from the 12-lead QRS and T wave areas using the transfer coefficients of Edenbrandt and Pahlm, following which, the QRSTA was computed as an angle between the maximal spatial QRS and T vectors. In each patient, the medians of the values recorded in each 10-second ECG for three hours during daytime (08.00 to 11.00h) and night time (00.00 to 03.00h) were computed for heart rate, QT, QTc and QRSTA. Patients were followed-up for a year after the index MI. The composite endpoint of the study included cardiac death and/or sustained life-threatening arrhythmia (ventricular tachycardia or ventricular fibrillation) during the first year after the index MI. Results: The event rate of the composite endpoint was 10.4% during the one-year follow-up. The median QRSTA in patients who met the endpoint was 125.1ο, significantly different form those who did not (84.3o, p=0.001). Patients with QRSTA higher than 109o had a 21% chance to meet the endpoint during the one-year follow-up, as opposed to 3.3% in patients with QRSTA lower than 109o (odds ratio 7.82, 95% confidence interval 2.1-29.1, p=0.001). The negative predictive value of the test was about 97%. In the multivariate analysis, after including a battery of potential confounding factors, QRSTA remained significant (p=0.025). The Cox regression analysis showed that a 10o-increase in QRSTA conferred a 20% increase in risk. As far as its circadian variation was concerned, QRSTA showed higher values during the day: average QRSTA values in day- and night-time were 90? and 86? (p=0.0049), respectively. ...............

Θεωρητικό υπόβαθρο: Η διαστρωμάτωση κινδύνου των μετεμφραγματικών ασθενών είναι ένα θέμα με μείζον κλινικό ενδιαφέρον. Η ετερογένεια της επαναπόλωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με τους μηχανισμούς των κοιλιακών αρρυθμιών. Η γωνία μεταξύ των ανυσμάτων QRS-T στο χώρο (QRSTA) αποτελεί μέτρο της απόκλισης μεταξύ των κυρίων ανυσμάτων της κοιλιακής εκπόλωσης και επαναπόλωσης, αντανακλώντας τις διακυμάνσεις του σχήματος και της διάρκειας των δυναμικών σε όλο το κοιλιακό μυοκάρδιο, δηλαδή την ετερογένεια της επαναπόλωσης στο χώρο. Έχει δειχθεί σε υγιείς ότι η γωνία αυτή εμφανίζει κιρκάδια μεταβλητότητα, λαμβάνοντας μεγαλύτερες τιμές τις πρωινές ώρες και χαμηλότερες τις νυκτερινές. Μελετήσαμε την προγνωστική αξία συγκεκριμένων παραμέτρων της επαναπόλωσης (βάσει της μορφολογικής ανάλυσης του κύματος Τ στο ηλεκτροκαρδιογράφημα επιφανείας), συγκεκριμένα της γωνίας QRSTA και της κιρκάδιας μεταβλητότητας αυτής, σε έναν πληθυσμό μετεμφραγματικών ασθενών. Μέθοδοι και Πληθυσμός: 24ωρη ψηφιακή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή (Holter ρυθμού), 12 απαγωγών (SEER MC, GE Marquette) ελήφθη, πριν την έξοδο από το Νοσοκομείο, σε 199 διαδοχικούς ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ηλικία 63,4±9,1, 137 άρρενες). Κατάλληλοι θεωρήθηκαν οι ασθενείς με διάγνωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με ή χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST. Υπολογίστηκαν οι επιφάνειες των βρόχων των QRS και T σε τρισδιάστατο σύστημα XYZ αξόνων και στη συνέχεια η QRSTA ως η γωνία μεταξύ του μείζονος ανύσματος του QRS και του T στον τρισδιάστατο χώρο. Σε κάθε ασθενή προσδιορίστηκαν οι διάμεσες τιμές των ηλεκτροκαρδιογραφικών παραμέτρων για όλο το 24ωρο, για τρεις πρωινές ώρες (08.00 ως 11.00h) και για τρεις ώρες της νύχτας (00.00 ως 03.00h). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τυπική δισδιάστατη και Doppler ηχοκαρδιογραφική μελέτη πριν την έξοδό τους από το Νοσοκομείο. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για ένα έτος μετά το ΟΕΜ. Το σύνθετο καταληκτικό σημείο της μελέτης περιελάμβανε εμμένουσα απειλητική για τη ζωή κοιλιακή αρρυθμία ή καρδιακό θάνατο. Αποτελέσματα: Η συχνότητα εμφάνισης του σύνθετου καταληκτικού σημείου ήταν 10,4% στο ένα έτος παρακολούθησης. Η διάμεση QRSTA στους ασθενείς που εμφάνισαν το καταληκτικό σημείο ήταν 125,1ο, η οποία διέφερε σημαντικά από τη διάμεση τιμή της γωνίας στους ασθενείς που δεν εμφάνισαν το καταληκτικό σημείο (84,3o, p=0,001) Οι ασθενείς με QRSTA υψηλότερη από 109o είχαν πιθανότητα 21% να εμφανίσουν το καταληκτικό σημείο κατά το ένα έτος της παρακολούθησης, έναντι 3,3% στους ασθενείς με QRSTA χαμηλότερη από 109o (λόγος πιθανοτήτων 7,82, 95% εύρος αξιοπιστίας 2,1-29,1, p=0,001). Η αρνητική προγνωστική αξία της παραμέτρου πλησίαζε το 97%. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η QRSTA παρέμεινε σημαντική στην τελική εξίσωση (p=0,025). Η ανάλυση κατά Cox έδειξε ότι μια αύξηση της QRSTA κατά 10o συσχετιζόταν με ανεξάρτητη αύξηση του κινδύνου εμφάνισης του καταληκτικού σημείου κατά περίπου 20%. Σε ό,τι αφορά την ημερονύκτια διακύμανση της QRSTA, η QRSTA εμφάνιζε μεγαλύτερες τιμές κατά τη διάρκεια της ημέρας: η μέση τιμή των διαμέσων QRSTA κατά τις ώρες της ημέρας σε σύγκριση με τη νύκτα ήταν 90? έναντι 86? (p=0,0049), αντίστοιχα. ..............................................................