Ηθικά ζητήματα της βασισμένης σε τεκμηρίωση Ιατρικής

Abstract

Evidence-Based Medicine (EBM) has been defined as “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence” to guide clinical decision making. Its main claim is an ethical one: it is the most effective way to help patients achieve better health. However, opinions on this point are deeply polarized and many are those who claim that EBM is far from being ethically legitimate. The concerns that are examined pertain to different branches of medicine and to different patient populations and are mostly relevant to the inability to generalize study findings, to the unavoidable discriminations that are inherent in the process of EBM, to methodological issues regarding specific types of studies and to the heavy dependence of evidence production on pharmaceutical funding. Further ethical and epistemological issues are examined, as well as the unavoidable change in the style of practice of medicine.Economic evaluations play a significant role in EBM and clinical practice guidelines. The different types of economic evaluation methodologies are critically examined and the main philosophical issues regarding their application in EBM are pinpointed. Furthermore, the nowadays ubiquitous methodology of QALYs is examined and critically appraised.Finally, a different view of EBM and its ethical dimensions is presented. Drawing on the work of Michel Foucault, medicine in general and EBM in particular are presented as a particular type of discourse which has been gradually transformed during the last 150 years. EBM is to be understood both as the new form of governmentality and as a potent method of subjectification. On the one hand it enables individuals and populations to be self-governed (and to be ruled) in our neo-liberal societies. On the other hand, resting on practices of the self, it forms the new individual: a self-conscious consumer of health services, experiencing his enhanced reality of measurement devices and statistical data. Such a Foucauldian viewpoint is not compatible with the orthodox EBM critique but analogies can be drawn.

Η Βασισμένη σε Τεκμηρίωση Ιατρική (ΕΒΜ) έχει οριστεί ως «η ευσυνείδητη, σαφής και συνετή χρήση της τρέχουσας καλύτερης τεκμηρίωσης» στην καθοδήγηση της λήψης κλινικών αποφάσεων. Η κύρια αξίωσή της είναι ηθική: είναι ο αποτελεσματικότερος τρόπος για να βοηθήσει τους ασθενείς να επιτύχουν καλύτερο επίπεδο υγείας. Παρ’ όλ’ αυτά, οι απόψεις επί του θέματος είναι βαθύτατα πολωμένες και πολλοί ισχυρίζονται ότι η ΕΒΜ μακράν απέχει του να είναι ηθικά νομιμοποιημένη. Οι προβληματισμοί που εξετάζονται αφορούν διαφορετικούς κλάδους της ιατρικής και διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και είναι κυρίως σχετικοί με την αδυναμία γενίκευσης των ευρημάτων των μελετών, με τις αναπόφευκτες διακρίσεις που είναι εγγενείς στη διαδικασία της ΕΒΜ, με μεθοδολογικά θέματα που αφορούν ειδικούς τύπους μελετών και με τη σημαντική εξάρτηση της παραγωγής τεκμηρίωσης από τη φαρμακευτική χρηματοδότηση. Περαιτέρω ηθικά και επιστημολογικά ζητήματα εξετάζονται, καθώς και η αναπόφευκτη αλλαγή στον τρόπο που ασκείται η ιατρική.Η οικονομική αξιολόγηση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ΕΒΜ και τα κλινικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Οι διαφορετικοί τύποι μεθοδολογιών οικονομικής αξιολόγησης εξετάζονται κριτικά και προσδιορίζονται τα κύρια φιλοσοφικά ζητήματα που αφορούν την εφαρμογή τους στην ΕΒΜ. Περαιτέρω, η στις μέρες μας πανταχού παρούσα μεθοδολογία των QALYs εξετάζεται και αποτιμάται κριτικά.Τέλος, παρουσιάζεται μια διαφορετική οπτική της ΕΒΜ και των ηθικών της διαστάσεων. Αντλώντας από το έργο του Michel Foucault, η ιατρική γενικά και η ΕΒΜ ειδικότερα παρουσιάζονται ως ένας ιδιαίτερος τύπος λόγου ο οποίος έχει προοδευτικά μεταμορφωθεί κατά τη διάρκεια των τελευταίων 150 χρόνων. Η ΕΒΜ γίνεται αντιληπτή τόσο ως η νέα μορφή κυβερνολογικής, όσο και ως μια ισχυρή μέθοδος υποκειμενοποίησης. Από τη μια, καθιστά άτομα και πληθυσμούς ικανά να αυτοκυβερνηθούν (και να κυβερνηθούν) στα πλαίσια των νεοφιλελεύθερων κοινωνιών μας. Από την άλλη, βασιζόμενη σε πρακτικές του εαυτού, διαμορφώνει το νέο υποκείμενο: ένα συνειδητό καταναλωτή υπηρεσιών υγείας, ο οποίος βιώνει την ενισχυμένη πραγματικότητα των μετρητικών συσκευών και των στατιστικών δεδομένων. Μια τέτοια φουκωϊκή αντίληψη δεν είναι συμβατή με την ορθόδοξη κριτική της ΕΒΜ, αλλά μπορούν να βρεθούν αναλογίες.