Επίδραση της λεβοσιμεντάνης στη νεφρική λειτουργία ασθενών με απορρυθμισμένη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

Background: The increased incidence of renal impairment and worsening renal function (WRF) in patients with acute heart failure (AHF) as well as, their correlation with adverse outcomes, raises the emerge for early diagnosis and management. The use of novel biomarkers, including cystatin C, which can estimate more accurately glomerular filtration rate (GFR) and are less influenced by confounding nonrenal factors, is crucial for these patients. Levosimendan, a calcium-sensitizing inotrope, has been correlated with reduction in serum creatinine, whereas its impact on cystatin C, compared with placebo or other inotropes, remains undefined.Aim: The objective of this study was to evaluate the effects of levosimendan on markers of kidney function in patients with acutely decompensated heart failure and renal impairment.Methods: The study included 96 patients hospitalized for acutely decompensated heart failure (ADHF) with symptoms of NYHA class III-IV, systolic dysfunction (ejection fraction ≤ 35%), and renal impairment [estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 ml/min] on admission. Half of these patients received levosimendan and the rest (age-, sex- and cardiac and renal severity-matched) patients received standard treatment (diuretics or/and other inotropes). WRF was defined as an increase in serum ceatinine ≥ 0.3 mg/dl from baseline.Results: Patients were on average 70±9 years old. Serum creatinine decreased but without any significant interaction with treatment (-0.13±0.25 έναντι -0.10±0.58, p=NS, respectively). Cystatin C decreased only in the levosimendan arm (-0.14±0.46 έναντι 0.06±0.51, F=2.985, p=0.088) and there was a trend towards a statistically significant interaction. WRF was less frequently observed with levosimendan administration (4.3% vs. 18.8%, p=0.03).Furthermore, in the overall population, in-hospital rise in cystatin C ≥ 0.4 mg/l was related with higher incidence of major adverse cardiac events (MACE) at 60 days (75% vs. 36% chi-square test p = 0.035; log-rank test p=0.05). Apart from this prognostic factor, BNP value at discharge ≥ 356 pg/ml was also an independent predictor of adverse outcomes (HR=4.457, 95% CI=1.292-15.379, p=0.018). Combining those two parameters (cystatin C change < or ≥ 0.4 mg/l and discharged BNP < or ≥ 356 pg/ml) stratified further the risk of events at 60 days (log-rank test p=0.016).Conclusions: In patients with ADHF and renal dysfunction on admission, levosimendan administration was related with improvement in renal biomarkers, compared to standard therapy. However, large-scale prospective studies are required to clarify the clinical significance of this observation and its impact on prognosis of heart failure patients. Interestingly, in this population in-hospital rise in cystatin C levels and BNP discharge levels had additive prognostic value at short-term.

Εισαγωγή: Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης νεφρικής δυσλειτουργίας και επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας (ΕΝΛ) σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ΟΚΑ), καθώς και η συσχέτισή τους με δυσμενή αποτελέσματα εγείρουν το ενδιαφέρον για πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση. Η χρήση νεότερων βιοδεικτών, όπως η συστατίνη C, που μπορούν να εκτιμήσουν ακριβέστερα το ρυθμό σπειραματικής διήθηση (ΡΣΔ) και επηρεάζονται λιγότερο από εξωνεφρικούς παράγοντες, είναι σημαντική σε αυτούς τους ασθενείς. Η λεβοσιμεντάνη, ένα ινότροπο σκεύασμα με ιδιότητες ευαισθητοποίησης ασβεστίου, έχει συσχετιστεί με ελάττωση της κρεατινίνης αλλά η επίδρασή της στη συστατίνη C, συγκριτικά με εικονικό ή άλλα ινότροπα φάρμακα, παραμένει αδιευκρίνιστη. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης είναι να εξετάσουμε την επίδραση της λεβοσιμεντάνης στη νεφρική λειτουργία ασθενών, οι οποίοι νοσηλεύονται με οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας και εμφανίζουν παράλληλα νεφρική δυσλειτουργία κατά την εισαγωγή. Μέθοδος: Η μελέτη συμπεριέλαβε 96 νοσηλευόμενους ασθενείς για απορρύθμιση ΟΚΑ (ΝΥΗΑ ΙΙΙ/ΙV) με συστολική δυσλειτουργία (κλάσμα εξώθησης ≤ 35%) και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (ΡΣΔ < 60ml/min) κατά την εισαγωγή. Οι μισοί έλαβαν λεβοσιμεντάνη, και οι υπόλοιποι (αντίστοιχης ηλικίας, φύλου και βαρύτητας καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας) τη συνήθη αγωγή (διουρητικά ή/και άλλα ινότροπα). Ως ΕΝΛ ορίστηκε η αύξηση της κρεατινίνης ορού στην έξοδο κατά 0,3 mg/dl πάνω από το αρχικό επίπεδο.Αποτελέσματα: Οι ασθενείς ήταν κατά μέσο όρο 70 (± 9) ετών. Τα επίπεδα κρεατινίνης ορού μειώθηκαν και στις δύο ομάδες χωρίς όμως να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των θεραπευτικών ομάδων (-0,13±0,25 έναντι -0,10±0,58, p=NS, αντίστοιχα). Ωστόσο, τα επίπεδα συστατίνης ορού μειώθηκαν μόνο στην ομάδα που έλαβε λεβοσιμεντάνη (-0,14±0,46 έναντι 0,06±0,51, F=2,985, p=0,088), και επίσης παρατηρήθηκε μικρότερο ποσοστό ασθενών με ΕΝΛ, με βάση τα επίπεδα κρεατινίνης (4,3% έναντι 18,8%, p=0.03). Παράλληλα, στο συνολικό πληθυσμό η αύξηση της συστατίνης C ≥ 0.4 mg/l σχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μειζόνων καρδιακών συμβαμάτων (ΜΚΑΣ) στους 2 μήνες (75% έναντι 36%, p=0.035). Εκτός από αυτόν τον ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη, και οι τιμές BNP εξόδου ≥ 356 pg/ml συσχετίστηκαν με δυσμενέστερη πρόγνωση (HR=4.457, 95% CI=1.292-15.379, p=0.018). Ο συνδυασμός αυτών των δύο παραγόντων κατηγοριοποίησε περαιτέρω τον κίνδυνο εμφάνισης συμβαμάτων στους 2 μήνες (log-rank test p=0.016).Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας και νεφρική δυσλειτουργία, η λεβοσιμεντάνη συσχετίστηκε με βελτίωση δεικτών νεφρικής λειτουργίας ενδονοσοκομειακά, σε σύγκριση με τη συνήθη ενδοφλέβια αγωγή. Ωστόσο, μεγάλες προοπτικές μελέτες είναι αναγκαίες για να μελετηθεί η κλινική σημασία της παρατήρησης αυτής και η επίδρασή της στην πρόγνωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε αυτόν τον πληθυσμό η ενδονοσοκομειακή αύξηση της συστατίνης και τα επίπεδα ΒΝΡ εξόδου είχαν αθροιστική προγνωστική αξία βραχυπρόθεσμα.