Evaluation der Hämostase mittels Rotationsthrombelastometrie (ROTEM®) bei Patienten mit akutem Leberversagen und fortgeschrittener Lebererkrankung

Abstract

Liver diseases, such as acute liver failure and liver cirrhosis, are characterized by complex coagulation disorders. Conventional coagulation tests, such as International Normalized Ratio (INR), activated Partial Thromboplastin Time, platelet counts and fibrinogen, show an increased bleeding diathesis. However, patients with progressive liver diseases may develop thrombotic complications with partially fatal consequences. Despite this evidence, coagulation management and supplementation of missing coagulation factors prior invasive procedures is currently based on these conventional coagulation tests. Rotational thrombelastometry (ROTEM®) is a bedside coagulation test, which provides a global assessment of hemostasis in real-time. This study included patients with acute liver failure or liver cirrhosis, who had abnormal coagulation parameters according to conventional coagulation tests. Evaluation of hemostasis and substitution of missing coagulation factors prior interventions was based on ROTEM®-analysis and on a ROTEM®-based transfusion algorithm. Patients with acute liver failure exhibited in ROTEM®-analysis a typical coagulation profile in comparison to patients with liver cirrhosis. This observation is of great importance and may contribute to the distinction between these two entities. Based on ROTEM®-analysis, there was no substitution of coagulation factors required prior interventions in patients with acute liver failure. Patients with liver cirrhosis and INR > 1,5 received after ROTEM®-analysis more fibrinogen and less prothrombin complex concentrates (PPSB) in comparison to control group. Additionally, substitution of Fresh Frozen Plasma (FFP) was completely avoided. Furthermore, patients with liver cirrhosis received based on ROTEM® significantly less platelet concentrates. Taken together, ROTEM®-based coagulation management significantly reduced supplementation of coagulation factors prior interventions compared to conventional methods. This approach was not associated with an increase in bleeding complications. Moreover, there was a significant reduction in costs as well as in transfusion-associated complications.

Οι ηπατικές νόσοι, όπως η οξεία ηπατική ανεπάρκεια και η ηπατική κίρρωση, χαρακτηρίζονται από περίπλοκες αιμοστασιολογικές διαταραχές. Σύμφωνα με τις συμβατικές μεθόδους ανάλυσης του πηκτικού μηχανισμού [International Normalized Ration (INR), χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT), αριθμός αιμοπεταλίων, ινωδογόνο], αναμένεται στους ασθενείς αυτούς μία αιμορραγική διάθεση. Ωστόσο, μεγάλος αριθμός ασθενών με ηπατικές νόσους αναπτύσσουν θρομβοφιλική διάθεση με, εν μέρει, μοιραία κατάληξη. Παρόλα αυτά, η προεγχειρητική αξιολόγηση του πηκτικού μηχανισμού γίνεται με βάση αυτές τις συμβατικές μεθόδους ανάλυσης, με ανάλογη υποκατάσταση των ελλιπών παραγόντων πήξης. Η περιστροφική θρομβοελαστογραφία (ROTEM®) είναι μία μέθοδος ανάλυσης των ιξωδοελαστικών ιδιοτήτων του ολικού αίματος και θρόμβου παρά την κλίνη του ασθενούς. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή συμπεριελήφθησαν ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια και ασθενείς με ηπατική κίρρωση, οι οποίοι είχαν προεπεμβατικά διαταραγμένο πηκτικό μηχανισμό, σύμφωνα με τις συμβατικές μεθόδους ανάλυσης και στους οποίους έγινε ανάλυση και προεγχειρητική αντικατάσταση των παραγόντων πήξης σύμφωνα με τη θρομβοελαστογραφία. Οι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια παρουσίασαν στη θρομβοελαστογραφία ένα τυπικό προφίλ πήξης του αίματος, το οποίο παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές από το προφίλ πήξης του αίματος των ασθενών με ηπατική κίρρωση. Η παρατήρηση αυτή έχει σημαντική κλινική σημασία και θα μπορούσε, ενδεχομένως, να συνεισφέρει στο διαχωρισμό αυτών των δύο κλινικών οντοτήτων. Στους ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια δεν χρειάστηκε σύμφωνα με τη θρομβοελαστογραφία καμία προεπεμβατική υποκατάσταση παραγόντων πήξης. Στους ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και INR > 1,5 χρειάστηκε σύμφωνα με τη θρομβοελαστογραφία περισσότερο ινωδογόνο και λιγότερο προθρομβινικό σύμπλεγμα (Prothrombin Complex Concentrate, PCC) σε σχέση με την υποκατάσταση των παραγόντων πήξης βασισμένη στις συμβατικές μεθόδους ανάλυσης της ομάδας μάρτυρα. Εκτός αυτού, απεφεύχθη η υποκατάσταση πρόσφατα κατεψυγμένου πλάσματος (Fresh Frozen Plasma, FFP). Οι ασθενείς με ηπατική κίρρωση και θρομβοπενία έλαβαν σημαντικά λιγότερες μονάδες αιμοπεταλίων σύμφωνα με τη θρομβοελαστογραφία σε σχέση με αυτές που θα λάμβαναν σύμφωνα με τις συμβατικές μεθόδους ανάλυσης του πηκτικού μηχανισμού. Συνολικά, η θρομβοελαστογραφία συνέβαλε στη σημαντική μείωση των μεταγγίσεων παραγόντων πήξης χωρίς να παρατηρηθεί αύξηση στις αιμορραγικές επιπλοκές. Επιπλέον, κατέστη δυνατή η ελάττωση των άμεσων και απώτερων επιπλοκών των μεταγγίσεων, όπως επίσης και των συνολικών δαπανών.

Lebererkrankungen wie das akute Leberversagen (ALV) und die Leberzirrhose sind charakterisiert durch komplexe hämostaseologischen Störungen. Obwohl nach den konventionellen Gerinnungstests [International Normalized Ratio (INR), aktivierte Partielle Thromboplastinzeit, Thrombozytenzahl, Fibrinogen] eine Blutungsneigung zu erwarten ist, entwickeln viele Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung eine deutliche Thromboseneigung mit zum Teil fatalen Folgen. Trotz dieser Kenntnisse, erfolgt die Evaluation einer potentiellen Blutungsneigung heutzutage vor Interventionen in der Regel mithilfe dieser üblichen Gerinnungstests mit entsprechender Substitution von Gerinnungsfaktoren. Die Rotationsthrombelastometrie (ROTEM®) ist ein bettseitig verfügbarer Globaltest der Gerinnung, der verschiedenen Phasen der Gerinnselbildung darstellt. In dieser Arbeit wurden sowohl Patienten mit akutem Leberversagen als auch Patienten mit Leberzirrhose, die in konventionellen Gerinnungstests eine kompromittierte Gerinnung aufwiesen, vor Interventionen mittels ROTEM®-Analyse evaluiert und die fehlenden Gerinnungsfaktoren anhand eines festen Algorithmus substituiert. Die Patienten mit akutem Leberversagen zeigten in der ROTEM®-Analyse ein typisches Gerinnungsprofil was sich signifikant von dem Gerinnungsprofil der Patienten mit Leberzirrhose unterschied. Dies ist von großer Bedeutung und könnte gegebenenfalls zu der klinischen Unterscheidung beider Entitäten beitragen. Nach der ROTEM®-Analyse war bei den Patienten mit ALV keine Substitution von Gerinnungsfaktoren vor der jeweiligen Intervention notwendig. Bei den Patienten mit Leberzirrhose und INR > 1,5 mussten nach der ROTEM®-Analyse mehr Fibrinogen und weniger Prothrombinkonzentrate (PPSB) substituiert werden als nach den konventionellen Gerinnungstest in der Kontrollgruppe. Ferner wurde die Substitution von Fresh Frozen Plasma (FFP) vermieden. Des Weiteren erhielten die Patienten mit Leberzirrhose und Thrombozytopenie ebenfalls deutlich weniger Thrombozytenkonzentrate nach dem ROTEM®-gesteuertem Gerinnungsmanagement als entsprechend der konventionellen Tests notwendig gewesen wäre. Insgesamt führte die ROTEM®-Analyse zu einer signifikanten Reduktion der transfundierten Gerinnungsprodukte. Blutungskomplikationen wurden dennoch nicht beobachtet. Zusätzlich war eine Reduktion der Kosten und der transfusionsassoziierten Komplikationen möglich.