Η σχέση του πηκτικού προφίλ του ασθενούς με την έκβαση της ενδαγγειακής θεραπείας ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Abstract

Background: The aim of this study was to investigate 1) the potential association between perioperative fibrinogen levels and outcome in patients undergoing elective endovascular repair (EVAR) of abdominal aortic aneurysms (AAAs), and 2) whether the transfusion of two units of fresh frozen plasma (FFP) immediately post-aneurysm exclusion has any effect on the perioperative fibrinogen levels and the outcome of patients undergoing elective EVAR. Methods: First, a retrospective analysis was undertaken of consecutive patients with an intact AAA who underwent elective EVAR with the bifurcated Endurant-II (MEDTRONIC) stent-graft in our unit between December 2012 and September 2016. As a routine, all patients received two units of FFP intraoperatively. Preoperative and 24-hour postoperative fibrinogen levels and the perioperative change in fibrinogen Δfib (defined as 24-hour postoperative minus preoperative fibrinogen) were recorded and potential associations with outcome were tested. Second, a prospective comparative analysis was undertaken of consecutive patients who underwent elective EVAR with the bifurcated Endurant-II stent-graft in two vascular units. The recruitment period was between October 2016 and February 2020 in our unit and between January 2014 and October 2018 in the second unit. Our unit has a routine policy of administering two units of FFP immediately upon aneurysm exclusion (FFP group), whereas the second unit has no such policy (control group). Serum fibrinogen levels were measured on admission and 24 hours post-EVAR and the perioperative change in fibrinogen Δfib was calculated. The two groups were compared with regards to the perioperative fibrinogen levels (preoperative, 24-hour postoperative, and Δfib) and the outcome (endoleaks, reinterventions, major adverse cardiovascular events, death) during follow-up. Results: 94 patients (91 males, mean age 71.8 ± 8.0 years) with an intact AAA were included in the retrospective study. The technical success was 98% (2 failures: 1 type Ia endoleak on completion angiography, 1 lower limb ischemia immediately postoperatively requiring femoral endarterectomy). There was one death during the first 30 days due to myocardial infarction (1%). Another patient died 15 months post-procedure from cardiac causes. During the existing follow-up (mean 14.8 ± 14.3 months), 14 patients (15%) developed an endoleak (4 type Ia, 10 type II), 6 patients (6.3%) had lower limb ischemia/endograft limb occlusion and 10 (10.6%) required reintervention. Compared to the preoperative values, no significant change occurred with regards to the fibrinogen levels 24 hours postprocedure (mean preoperative fibrinogen 360 ± 101 mg/dl vs 24-hour postoperative fibrinogen 349 ± 105 mg/dl, p=0.1). Neither preoperative nor 24-hour postoperative fibrinogen levels were significantly associated with the development of endoleaks, lower limb ischemia or reinterventions. However, the difference in fibrinogen levels Δfib was significantly higher in patients with endoleaks (median -65 mg/dl vs 15mg/dl, p=0.04). In the prospective comparative study, a total of 70 patients (41 in the FFP group, 29 controls) were examined. There were 68 men, the mean age was 70 ± 7 years and the maximum AAA diameter was 63.3 ± 13.8 mm. During the follow-up (34 ± 19 months), a total of 6 endoleaks were recorded (2 type Ia, 3 type Ib and 1 type II). Mean preoperative fibrinogen, 24-hour postoperative fibrinogen and Δfib was 391.1 ± 92.8 mg/dl, 367.7 ± 97.8 mg/dl and -23.5 ± 51.02 mg/dl, respectively. There was a trend for the fibrinogen to fall 24h postprocedure, but this was not statistically significant (p=0.07). There was weak negative association between Δfib and endoleaks (p=0.007, r=-0.29). Compared to controls, the FFP group had a higher 24-hour postoperative fibrinogen (401.8 ± 112.9 mg/dl vs 319.3 ± 34.9 mg/dl, p<0.0001) and a lower Δfib (-3.00 ± 56.01 mg/dl vs -52.48 ± 21.15 mg/dl, p<0.0001). No significant difference was observed between the two groups with regards to endoleaks, reinterventions, major adverse cardiovascular events, or deaths. Conclusions: Perioperative fibrinogen levels may play a role in predicting outcome in elective EVAR patients and appears to be associated, directly or indirectly, with the development of endoleaks. Transfusion of two units of FFP post-aneurysm exclusion prevents a significant drop in plasma fibrinogen 24 hours post-EVAR, but the impact on clinical outcome has yet to be defined. Further studies are needed to investigate these findings and explore future therapeutic implications.

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει: 1) τις μεταβολές του πηκτικού μηχανισμού, και, κυρίως, του ινωδογόνου, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ), 2) την πιθανή συσχέτιση των μεταβολών αυτών με την έκβαση της επέμβασης ή την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών, κυρίως, ενδοδιαφυγών, και 3) την πιθανή επίδραση της χορήγησης δύο μονάδων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (Fresh Frozen Plasma, FFP) διεγχειρητικά στις παραπάνω μεταβολές του πηκτικού μηχανισμού και στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών. Μέθοδοι: Η μελέτη αυτή περιλαμβάνει δύο μέρη. Πρώτα, έγινε μια αναδρομική ανάλυση διαδοχικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ με τη χρήση του διχαλωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος Endurant-II (MEDTRONIC) στη μονάδα μας από το Δεκέμβριο του 2012 μέχρι το Σεπτέμβριο του 2016. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ως ρουτίνα δύο μονάδες FFP διεγχειρητικά. Μετρήθηκε το ινωδογόνο πλάσματος προεγχειρητικά και 24 ώρες μετεγχειρητικά, καθώς και η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib (που ορίστηκε ως το μετεγχειρητικό μείον το προεγχειρητικό ινωδογόνο). Έγινε στατιστική ανάλυση για πιθανές συσχετίσεις μεταξύ του ινωδογόνου και έκβασης της ενδαγγειακής αποκατάστασης. Στη συνέχεια, έγινε μια προοπτική συγκριτική μελέτη διαδοχικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ με τη χρήση του διχαλωτού ενδοαυλικού μοσχεύματος Endurant-II σε δύο αγγειοχειρουργικές μονάδες. Η περίοδος καταγραφής ήταν από τον Οκτώβριο 2016 μέχρι το Φεβρουάριο 2020 για τη μονάδα μας και από τον Ιανουάριο 2014 μέχρι τον Οκτώβριο 2018 για τη δεύτερη μονάδα. Οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν στη μονάδα μας έλαβαν διεγχειρητικά 2 μονάδες FFP (ομάδα FFP), ενώ οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν στη δεύτερη μονάδα δεν έλαβαν διεγχειρητικά FFP (ομάδα ελέγχου). Μετρήθηκε το ινωδογόνο πλάσματος προεγχειρητικά και 24 ώρες μετεγχειρητικά, καθώς και η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib. Οι δύο ομάδες (ομάδα FFP vs ομάδα ελέγχου) συγκρίθηκαν όσον αφορά τα επίπεδα του ινωδογόνου πλάσματος (προεγχειρητικά, 24 ώρες μετεγχειρητικά και η μεταβολή τους Δfib) και την έκβαση (ενδοδιαφυγή, επανεπέμβαση, μείζονες καρδιαγγειακές επιπλοκές, θάνατος). Αποτελέσματα: 94 ασθενείς (91 άνδρες, μέση ηλικία 71.8 ± 8.0 έτη) συμπεριλήφθηκαν στην αναδρομική μελέτη. Η τεχνική επιτυχία ήταν 98% (2 αποτυχίες: 1 ενδοδιαφυγή τύπου Ia στην τελική αγγειογραφία, 1 ισχαιμία κάτω άκρου άμεσα μετεγχειρητικά που χρειάστηκε ενδαρτηρεκτομή μηριαίας). Ένας θάνατος σημειώθηκε τις πρώτες 30 μέρες από έμφραγμα μυοκαρδίου (1%). Άλλος ένας ασθενής πέθανε 15 μήνες μετεγχειρητικά από καρδιακά αίτια. Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (μέση διάρκεια 14.8 ± 14.3 μήνες), 14 ασθενείς (15%) εμφάνισαν ενδοδιαφυγή (4 τύπου Ia, 10 τύπου II), 6 ασθενείς (6.3%) εμφάνισαν ισχαιμία κάτω άκρου/απόφραξη λαγονίου σκέλους και 10 (10.6%) χρειάστηκαν επανεπέμβαση. Υπήρχε μια τάση του ινωδογόνου να πέφτει 24 ώρες μετεγχειρητικά, αλλά η μεταβολή αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (προεγχειρητικό ινωδογόνο 360 ± 101 mg/dl, ινωδογόνο 24 ώρες μετεγχειρητικά 349 ± 105 mg/dl, p=0.1). Τόσο το προεγχειρητικό όσο και το μετεγχειρητικό ινωδογόνο δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την εμφάνιση ενδοδιαφυγών, ισχαιμίας κάτω άκρου ή επανεπεμβάσεων. Ωστόσο, η μεταβολή του ινωδογόνου Δfib ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με ενδοδιαφυγή (median -65 mg/dl vs 15mg/dl, p=0.04). Στη συνέχεια, η προοπτική μελέτη συμπεριέλαβε συνολικά 70 ασθενείς (41 στην ομάδα FFP, 29 στην ομάδα ελέγχου). Από αυτούς, 68 ήταν άντρες με μέση ηλικία 70 ± 7 έτη και μέγιστη διάμετρο ανευρύσματος 63.3 ± 13.8 mm. Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (34 ± 19 μήνες) καταγράφτηκαν 6 ενδοδιαφυγές ( 2 τύπου Ιa, 3 τύπου Ιb και 1 τύπου ΙΙ). Η μέση τιμή του ινωδογόνου προεγχειρητικά, μετεγχειρητικά, και η μεταβολή του Δfib ήταν 391.1 ± 92.8 mg/dl, 367.7 ± 97.8 mg/dl και -23.5 ± 51.02 mg/dl, αντίστοιχα. Υπήρχε μια τάση του ινωδογόνου να πέφτει την 1η μετεγχειρητική ημέρα, αλλά η μεταβολή αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.07). Βρέθηκε μια ασθενής αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στη μεταβολή ινωδογόνου Δfib και τις ενδοδιαφυγές (p= 0.007, r= -0.29). Συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, οι ασθενείς της ομάδας FFP είχαν υψηλότερο μετεγχειρητικό ινωδογόνο και μικρότερη μεταβολή (πτώση) ινωδογόνου Δfib (401.8 ± 112.9 mg/dl vs 319.3 ± 34.9 mg/dl, p< 0.0001 και -3 ± 56.01 mg/dl vs. -52.48 ± 21.15 mg/dl, p<0.0001, αντίστοιχα). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων όσον αφορά τις ενδοδιαφυγές, επανεπεμβάσεις, μείζονες καρδιαγγειακές επιπλοκές, και τους θανάτους. Συμπεράσματα: Η τιμή του ινωδογόνου κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα μετά από εκλεκτική ενδοαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ ελαττώνεται σε σχέση με τα προεγχειρητικά επίπεδα. Τόσο το προεγχειρητικό, όσο και το μετεγχειρητικό ινωδογόνο δε φαίνεται να σχετίζεται με την έκβαση της ενδαγγειακής αποκατάστασης ή τις ενδοδιαφυγές, όμως η μεταβολή της τιμής του ινωδογόνου (μετεγχειρητικό μείον προεγχειρητικό ινωδογόνο) συσχετίστηκε σημαντικά με την εμφάνιση ενδοδιαφυγών. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ενδοδιαφυγή, η μεταβολή (πτώση) του ινωδογόνου είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την αντίστοιχη τιμή των ασθενών χωρίς ενδοδιαφυγή. Η διεγχειρητική χορήγηση 2 μονάδων FFP εμποδίζει τη σημαντική πτώση των επιπέδων του ινωδογόνου, αλλά δε βρέθηκε να έχει ευεργετική επίδραση στην αποφυγή των ενδοδιαφυγών.