Μελέτη και σύγκριση μεθόδων για την έγκαιρη αξιολόγηση της εμβρυικής δυσχέρειας και του “καλώς έχειν” του εμβρύου στον τοκετό

Abstract

In clinical obstetrical practice, continuous or intermittent fetal heart rate monitoring is the most common method for assessing the intrauterine condition of the embryo. Although its sensitivity is high, it is a non specific method for hypoxia. Umbilical cord blood gas analysis is a well known marker associated with neonatal impairment and morbidity in neonates with fetal academia. Furthermore, Apgar score after birth is a numerical evaluation of the neonatal oxygenation, the cardiac status and the general status. Fetal pulse oximetry, is a non invasive, non traumatic for the fetus and the mother continuous recording of the fetal oxygenation in real time. Doppler ultrasound is assessing the blood flow in important vessels like, the umbilical artery, the middle cerebral artery and the maternal uterine arteries. The purpose of this study was to evaluate if the additional use of these two techniques, to conventional cardiotocography could provide more information concerning the fetal status. Two hundred and forty (240) pregnant women were recruited and they were subdivided in two groups. In the first group (group A), in 109 women in labor with a non-reassuring fetal heart rate addition of fetal pulse oximetry was added. In the second group (group B), 131 women were examined by Doppler ultrasound in the 3rd trimester of pregnancy (32-34 week) and before delivery. In conclusion, parity and maternal age are related with the mode of delivery. Cardiotocography with electronic fetal heart rate monitoring remains the golden standard and the routine first line method for the evaluation of the fetal status. In the cardiotocography-pulse oximetry group (group A), the most important factors for admission to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) were maternal age, Apgar score and oximetry by amniotic fluid status. Fetal pulse oximetry was not related with the mode of delivery, but lower measurement of oxygen saturation is related with parameters indicative of fetal distress (lower values of pH in blood gas analysis, lower values of Apgar score, meconium stained amniotic fluid). In the cardiotocography-Doppler examination group (group B), the pulsatility index (PI) of the umbilical artery in the third trimester of pregnancy and in labor is related to amniotic fluid status being higher in cases of meconium stained amniotic fluid. The evaluation of the Cerebroplacental Ratio in the third trimester (CPR1) with measurement of CPR1 < 1.71, showed sensitivity 63.6% and specificity 82.2% for the presence of meconium stained amniotic fluid, while in CPR1 < 1.90 the sensitivity and specificity were 81.8% and 62.3% respectively. Cerebroplacental Ratio measurement before labor (CPR2) with measurement of CPR2 < 1.23 showed sensitivity 63.8% and specificity 91.4% for the presence of meconium stained amniotic fluid. In practical terms, if CPR2 measurement is less than 1.23 the possibility of clear amniotic fluid is 8.6% and the possibility of meconium stained amniotic fluid is 91.4%. Concerning neonatal NICU admission, Cerebroplacental Ratio measurement before labor (CPR2) only, showed statistical significance. Cerebroplacental Ratio measurement CPR2 < 1,30 revealed sensitivity 66,7% and specificity 89,8% for NICU admission, while if CPR2 < 1,65 the sensitivity was 83,3% and the specificity 69,3%. In general, logistic regression analysis revealed that UA-PI before labor and MCA-PI before labor are considered independent predictive factors for fetal NICU admission.

Στη μελέτη αυτή, η οποία πραγματοποιήθηκε σε μία ομοιογενή ομάδα 240 εγκύων γυναικών, διερευνήθηκε αν η προσθήκη στην καρδιοτοκογραφία δύο νεότερων μεθόδων ελέγχου της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου, της παλμικής οξυμετρίας ή της Doppler υπερηχογραφίας σε συνδυασμό με συμπληρωματικές παραμέτρους (χρώση αμνιακού υγρού, αέρια ομφαλικής αρτηρίας, βαθμολόγηση Apgar) θα μπορούσε να παράξει περαιτέρω πληροφορίες για την πιθανότητα εμβρυικής δυσχέρειας και να οδηγήσει σε έγκαιρη μαιευτική παρέμβαση κατά τη διαδικασία του τοκετού. Στα γενικά συμπεράσματα διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των τόκων και η μητρική ηλικία σχετίζονται με το είδος του τοκετού. Ιδιαίτερα, η αυξημένη μητρική ηλικία αυξάνει την πιθανότητα καισαρικής τομής. Το καρδιοτοκογράφημα παραμένει η βασική εξέταση πρώτης γραμμής για την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου. Στους φυσιολογικούς τοκετούς που πραγματοποιήθηκαν στη μελέτη κανένα καρδιοτοκογράφημα δεν ήταν «ύποπτο» ή «μη καθησυχαστικό». Στην ομάδα της καρδιοτοκογραφίας-παλμικής οξυμετρίας (ομάδα Α), καθοριστικοί παράγοντες για την πιθανότητα εισαγωγής ενός νεογνού στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας αποτέλεσαν η μητρική ηλικία, η βαθμολόγηση Apgar και η οξυμετρία σε συνδυασμό με τη χρώση του αμνιακού υγρού. Η παλμική οξυμετρία δεν συσχετίστηκε με το είδος του τοκετού, όμως χαμηλές τιμές κορεσμού οξυγόνου, σχετίζονται με όλες τις μεταβλητές και παραμέτρους (χαμηλές τιμές βαθμολόγησης Apgar, χαμηλό pH αερίων αίματος, κεχρωσμένο αμνιακό υγρό) που είναι ενδεικτικές εμβρυικής δυσχέρειας. Στην ομάδα της καρδιοτοκογραφίας-Doppler υπερηχογραφίας (ομάδα Β), παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του δείκτη παλμικότητας PI της ομφαλικής αρτηρίας τόσο στο 3ο τρίμηνο όσο και στον τοκετό με τη χρώση του αμνιακού υγρού με υψηλότερες τιμές να παρατηρούνται στις περιπτώσεις κεχρωσμένου αμνιακού υγρού. Για την εγκεφαλοπλακουντιακή αναλογία, διαπιστώθηκε ότι στις μετρήσεις του 3ου τριμήνου κυήσεως (CPR1) για τιμές του CPR1 < 1,71 η ευαισθησία και η ειδικότητα για την παρουσία κεχρωσμένου αμνιακού υγρού είναι αντίστοιχα 63,6% και 82,8%, ενώ όταν για CPR1 < 1,90 η ευαισθησία είναι 81,8% και ειδικότητα 62,3%. Όσον αφορά τη μέτρηση της εγκεφαλοπλακουντιακής αναλογίας προ του τοκετού (CPR2) για τιμές CPR2 < 1,23 η ευαισθησία για την παρουσία κεχρωσμένου αμνιακού υγρού είναι 63,8% και η ειδικότητα 91,4% που πρακτικά σημαίνει ότι η πιθανότητα το αμνιακό υγρό να είναι διαυγές με τιμή CPR2 μικρότερη του 1,23 είναι 8,6%. Επίσης, για την εγκεφαλοπλακουντιακή αναλογία και την εισαγωγή ενός νεογνού στη ΜΕΝΝ διαπιστώθηκε ότι σημαντική είναι μόνο η 2η μέτρηση δηλαδή του CPR2 κατά τον τοκετό. Για τις τιμές του CPR2 < 1,30 προκύπτει ευαισθησία 66,7% και η ειδικότητα 89,8% να νοσηλευτεί ένα νεογνό στη ΜΕΝΝ, ενώ για τιμή του CPR2 < 1,65 προκύπτει ευαισθησία 83,3% και ειδικότητα 69,3%. Για την εισαγωγή ενός νεογνού στη ΜΕΝΝ στατιστικά σημαντικοί και ανεξάρτητοι παραμένουν, ο δείκτης παλμικότητας της ομφαλικής αρτηρίας (UA PI) και ο δείκτης παλμικότητας της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA PI) κατά τον τοκετό.