Προσδιορισμός της σύγκρισης θρομβογγενητικών παραγόντων σε ασθενείς μετά από λαπαροσκοπική ή ανοιχτή κολεκτομή για αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου

Abstract

The purpose of this study was to investigate the potential variation of two thrombogenic biomarkers, the endogenous thrombin potential (ETP) and D-dimers, in patients undergoing open or laparoscopic colectomy for colorectal cancer. Thus we wanted to see whether these two factors under investigation may serve as prognostic indicators for possible haemostatic alterations in patients with colorectal cancer. This prospective non randomized study was approved by the Scientific Committee of Hippokration General Hospital, Athens/Greece and included 49 patients who were divided into two groups according to the type of surgery they underwent. The first group of patients N = 26 (Group A-OP) were subjected to open colectomy and the second group of patients N= 23 (Group B-LS) underwent laparoscopic colectomy. We measured the endogenous thrombin potential (ETP) and D-dimerspre-operatively, at 24 hours post-operatively and the 10th postoperative day. Comparing postoperative measurements of ETP with pre-operative values, we found significant reduction at 24 hours and to a lesser extent but equally important, on the 10th day postoperatively (p<0.001). The type of surgery significantly affected the results since in 24 hours significantly lower values were observed in group A (p = 0.035). Values were similar between the two groups on the 10th postoperative day. Considering the values of D-dimers, there was a significant variation overtime (p = 0.001). Very high values were observed in 24 hours and this was less pronounced in 10 days. The type of surgery significantly affected the results, since in group A there were significantly higher values both on 24h and on the 10th postoperative day (p <0.001). The results related to ETP suggest that surgery generally affects haemostasis, since the low ETP values may carry the risk of bleeding due to the consumption of clotting factors. This effect was most prominent in group A (OS) compared to Group B (LS), and this could mean that the laparoscopic technique is less burdensome for the risk of bleeding. As far as the D-dimers are concerned, the activation of the coagulation cascade in conjunction with the inflammatory response to injury may be the etiologic factors related to these fluctuations. One of the important points of our study was the observation of D-dimer values in relation to the surgical technique. Most probably, the reduced tissue injury in laparoscopic surgery may protect against the risk of thrombosis. It is important that this protection was extended until the 10th postoperative day as well. The contribution of ETP measurement, which according to our knowledge is taking place for the first time in a surgery, in conjunction with D-dimers, may contribute significantly to similar situations. It can be used in research studies as well for better understanding of hemostasis in cancer patients. The measurement of ETP which is now automated can provide valuable information on the over all hemostatic status of the patient, for the decision to initiate thromboprophylaxis postoperatively, but also to determine the length of treatment. It would be also highly interesting to combine and compare the ETP measurement with other spherical hemostatic assays such as as thromboelastography throughout the surgical procedure as well as postoperatively. The information that can be extracted from such studies could help health care providers to "individualize" the prescription of anticoagulant therapy in surgical patients. Determining the optimal dose of an anticoagulant is of paramount importance that should take into account the global picture of hemostasis and thus we think that could potentially reduce complications such as bleeding or thrombosis.

Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν να διερευνήσουμε πρωτίστως την ύπαρξη διακύμανσης των τιμών του ενδογενούς δυναμικού της θρομβίνης (ΕTP) και των D-dimers μετά από χειρουργική επέμβαση για ορθοκολικό καρκίνο. Παράλληλα θέλαμε να διερευνήσουμε κατά πόσο το είδος της επέμβασης (ανοικτή χειρουργική ή λαπαροσκοπική χειρουργική) επηρέασε, και σε ποιο βαθμό, αυτές τις διακυμάνσεις. Με αυτόν τον τρόπο θέλαμε να δούμε κατά πόσο οι εν λόγω παράγοντες μπορούν να χρησιμεύσουν ως προγνωστικοί δείκτες για τυχόν διαταραχή της αιμόστασης σε ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο. Η προοπτική αυτή μη τυχαιοποιημένη μελέτη εγκρίθηκε από την επιστημονική επιτροπή του Ιπποκρατείου Γενικού Περιφεριακού Νοσοκομείου Αθηνών και συμπεριέλαβε 49 ασθενείς οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με το είδος της επέμβασης στην οποία υπεβλήθησαν. Η πρώτη ομάδα ασθενών N=26 (Ομάδα Α-OP) υπεβλήθησαν σε ανοιχτή κολεκτομή ενώ η δεύτερη ομάδα ασθενών N=23 (Ομάδα Β-LS) υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική κολεκτομή. Μετρήσαμε το ενδογενές δυναμικό της θρομβίνης(ETP) και τα D-dimers προεγχειρητικά, στις 24 ώρες μετεγχειρητικά και τη 10η μετεγχειρητική ημέρα. Συγκρίνοντας τις μετεγχειρητικές μετρήσεις της ETP με τις προ-εγχειρητικές βρήκαμε σημαντική μείωση στις 24 ώρες και σε μικρότερο βαθμό, αλλά εξ’ ίσου σημαντικό, τη 10η ΜΤΧ ημέρα (p<0.001). Το είδος της επέμβασης επηρέαζε σημαντικά το αποτέλεσμα στις 24 ώρες, όπου σημαντικά χαμηλότερες τιμές παρουσίασε η ομάδα Α (p=0.035). Οι τιμές δε διαφοροποιούνταν ανάμεσα στις δύο ομάδες τη 10η ΜΤΧ ημέρα. Όσον αφορά στα D-dimers παρατηρήθηκε σημαντική διακύμανση στο χρόνο(p=0.001) με πολύ υψηλές τιμές στις 24 ώρες και μικρότερη στις 10 ημέρες. Το είδος της επέμβασης επηρέαζε σημαντικά τα αποτελέσματα, αφού στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές τόσο στις 24ώρες όσο και τη 10η ΜΤΧ ημέρα (p<0.001). Tα ευρήματα από τη μελέτη της ETP μπορεί να υποδηλούν ότι η χειρουργική επέμβαση εν γένει επηρεάζει την αιμόσταση αφού οι χαμηλές τιμές της ΕΤP ενδεχομένως να επισύρουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, πιθανώς λόγω της κατανάλωσης των παραγόντων της πήξης. Το φαινόμενο αυτό ήταν εμφανέστερο στην ομάδα Α (ΟS) σε σύγκριση με την ομάδα Β (LS), και αυτό μπορεί να σημαίνει ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι λιγότερο επιβαρυντική ως προς τον κίνδυνο της αιμορραγίας. Όσον αφορά στα D-dimers η ενεργοποίηση του καταρράκτη της πήξης σε συνδυασμό με τη φλεγμονώδη απάντηση στο τραύμα πιθανόν να αποτελούν τους αιτιολογικούς παράγοντες αυτών των διακυμάνσεων. Σημαντική παρατήρηση της μελέτης μας ήταν η διερεύνηση των διακυμάνσεων στα επίπεδα των D-dimers, σε σχέση με τη χειρουργική τεχνική. Πιθανότατα, η μειωμένη έκταση του τραύματος στη λαπαροσκοπική χειρουργική να δρα προστατευτικά και με αυτό το τρόπο έναντι του κινδύνου για θρόμβωση. Αποτελεί σημαντικό γεγονός ότι η προστασία αυτή παρατείνεται και πέραν της 10ης μετεγχειρητικής ημέρας. Η συμβολή της μέτρησης της ΕTP , η οποία γίνεται για πρώτη φορά στη χειρουργική, σε συνδυασμό με τα D-dimers μπορεί να συμβάλει σημαντικά σε παρόμοιες καταστάσεις και σε ερευνητικό επίπεδο στη μελέτη του μηχανισμού της αιμόστασης ανάλογων ασθενών. Η μέτρηση της ETP η οποία είναι πλέον αυτοματοποιημένη μπορεί να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για τη σφαιρική αιμοστατική κατάσταση του ασθενούς, για τη λήψη απόφασης για την έναρξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής μετεγχειρητικά αλλά και για το εύρος της αγωγής. Επίσης θα ήταν εξαιρετικά ενδιαφέρον να συνδυαστεί και να συγκριθεί η μέτρηση της ETP με άλλες σφαιρικές δοκιμασίες της αιμόστασης όπως η θρομβοελαστογραφία σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας αλλά και μετεγχειρητικά. Οι πληροφορίες που θα δώσουν αυτές οι μελέτες στο μέλλον θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην «εξατομίκευση» στη χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής στους χειρουργικούς ασθενείς, στον προσδιορισμό δηλαδή της βέλτιστης δόσης αντιπηκτικού που θα λαμβάνει υπόψη όλη τη σφαιρική του κατάσταση και θα μειώνει τις επιπλοκές αιμορραγίας ή θρόμβωσης.