Βλάβες Essex-Lopresti και επιμήκης κερκιδωλενική αστάθεια: εμβιομηχανική μελέτη για την ανακατασκευή της κεντρικής δέσμης της μεσόστεου μεμβράνης του αντιβραχίου

Abstract

The longitudinal stability of the forearm relies primarily on the integrity of the radiocapitellar articulation, whereas the interosseous membrane and the triangular fibrocartilage complex act as secondary stabilizers. In case of an Essex-Lopresti lesion all three structures are disrupted rendering the forearm unstable in both longitudinal and transverse plane. The re-establishment of the radiocapitellar joint remains the cornerstone of treatment, as Pier Gordon Essex-Lopresti had already recognized in 1951 in order to prevent proximal migration of the radius. However, a better understanding of the functional anatomy and biomechanics of the interosseous membrane has offered a new perspective on the treatment of these notoriously difficult injuries. The central band is the thickest and most consistent structure of the interosseous membrane. It functions as a strong ligament between the two bones, while it permits partial load transfer from radius to ulna. Thus, it has been recognized that central band reconstruction has the potential to re-establish a near normal loading pattern through the forearm and could optimize long-term clinical outcomes. The objective of our study was to assess the capacity of three different reconstruction techniques to restore the forearm longitudinal stability. All three techniques employ a regionally harvested autograft (pronator teres, brachioradialis and flexor carpi radialis tendons respectively). An Essex-Lopresti lesion was gradually simulated in seven fresh frozen cadavers by excising the radial head and sectioning the interosseous membrane. Then, each reconstruction procedure was used to each specimen consecutively. The specimens were submitted to mechanical testing by applying proximally migratory forces in each situation. The relative radioulnar displacement was assessed fluoroscopically at wrist level. The pronator teres tendon achieved the greatest reduction (94.2% correction with respect to the intact interosseous membrane/radial head out state, followed by brachioradialis (91.7%) and flexor carpi radialis (85%). However, no statistically significant differences in displacement data or strength were detected between the techniques. None of the reconstruction procedures had any adverse impact on prono-supination range. A regression analysis was also performed to investigate whether outcomes were affected by graft’s orientation. A moderate negative linear correlation was detected between graft’s angle and radioulnar displacement. Our findings suggest that any of these techniques may enhance the radioulnar stability and could be safely applied in vivo along with radial head replacement. In any case, the clinical significance of our findings has to be established by appropriately designed clinical studies.

Η επιμήκης σταθερότητα του αντιβραχίου διασφαλίζεται πρωτίστως από την ακεραιότητα της κερκιδοβραχιονίου άρθρωσης, ενώ η μεσόστεος μεμβράνη και το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα δρουν ως δευτερεύοντα σταθεροποιητικά στοιχεία. Στην περίπτωση όμως μιας βλάβης Essex-Lopresti διαταράσσονται και οι τρεις παραπάνω δομές καθιστώντας το αντιβράχιο ασταθές, τόσο στον επιμήκη όσο και στον εγκάρσιο άξονα. Η αποκατάσταση της κερκιδοβραχιονίου άρθρωσης αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση αυτών των βλαβών, όπως είχε ήδη εξάλλου αναγνωρίσει από το 1951 ο Pier Gordon Essex Lopresti, προκειμένου να αποτραπεί η κεντρική μετανάστευση της κερκίδας. Παρόλα αυτά, η καλύτερη κατανόηση της λειτουργικής ανατομίας και της εμβιομηχανικής της μεσόστεου μεμβράνης παρέχει πλέον μια νέα οπτική στην αντιμετώπιση των ιδιαίτερα σύνθετων αυτών κακώσεων. Η κεντρική δέσμη αποτελεί την πλέον συνεπή και ευδιάκριτη δομή της μεσόστεου μεμβράνης. Αφενός λειτουργεί ως ένας ισχυρός σύνδεσμος μεταξύ των δύο οστών, ενώ αφετέρου εξυπηρετεί τη μεταφορά φορτίων από την κερκίδα προς την ωλένη. Υπό αυτό το πρίσμα έχει αναγνωρισθεί ευρέως ότι η ανακατασκευή της κεντρικής δέσμης δύναται να αποκαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη φυσιολογική κατανομή φορτιών διά των οστών του αντιβραχίου, παρέχοντας έτσι μακροπρόθεσμα σημαντικά βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογήσει τη δυναμική τριών διαφορετικών τεχνικών να αποκαταστήσουν την επιμήκη σταθερότητα του αντιβραχίου. Ο κοινός παρονομαστής των τριών τεχνικών έγκειται στο ότι στηρίζονται στη χρήση τενόντιων αυτομοσχευμάτων, ληφθέντα από το αντιβράχιο (στρογγύλος πρηνιστής, βραχιονοκερκιδικός και κερκιδικός καμπτήρας του καρπού). Πραγματοποιήθηκε σταδιακή εξομοίωση μιας βλάβης Essex-Lopresti σε επτά νωπά πτωματικά μέλη, αφαιρώντας αρχικά την κεφαλή της κερκίδας και εν συνεχεία διατέμνοντας το μεσόστεο συνδεσμικό σύμπλεγμα. Ακολούθως, κάθε μέθοδος ανακατασκευής εφαρμόσθηκε σε κάθε μέλος διαδοχικά. Τα παρασκευάσματα υποβλήθηκαν σε μηχανική δοκιμασία ασκώντας σε αυτά αξονικά φορτία συμπίεσης σε κάθε μία διαφορετική κατάσταση. Η σχετική κερκιδωλενική μετατόπιση καταγράφηκε ακτινοσκοπικά στο επίπεδο του καρπού. Η ανάσπαση του στρογγύλου πρηνιστή επέφερε τη μέγιστη διόρθωση (94.2% σε σχέση με την κατάσταση με ακέραια τη μεσόστεο μεμβράνη αλλά χωρίς κεφαλή κερκίδας), ακολουθούμενη από την τενοντομετάθεση του βραχιονοκερκιδικού (91.7%) και τέλος τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού (85%). Οι διαφορές αυτές, ωστόσο, δεν αναδείχθηκαν στατιστικά σημαντικές. Επιπλέον, καμία από τις τρεις μεθόδους δεν επηρέασε αρνητικά το εύρος στροφικών κινήσεων του αντιβραχίου. Διενεργήθηκε εξάλλου ανάλυση παλινδρόμησης για τη διαπίστωση συσχέτισης μεταξύ της ποσοστιαίας διόρθωσης κάθε τεχνικής και τον προσανατολισμό του μοσχεύματος, όπου και ανιχνεύθηκε μια μέτρια αρνητική γραμμική συσχέτιση. Επομένως, βάσει των ευρημάτων της μελέτης και οι τρεις τεχνικές δύνανται να αποκαταστήσουν σημαντικά την επιμήκη κερκιδωλενική σταθερότητα, ενώ μπορούν να εφαρμοσθούν με ασφάλεια in vivo. Σε κάθε περίπτωση, η κλινική σημασία των παραπάνω ευρημάτων μένει να αναδειχθεί από κατάλληλα σχεδιασμένες κλινικές μελέτες.