Προγνωστικοί δείκτες και έκβαση σε αρρώστους υποβληθέντες σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση μόνον αρτηριακών μοσχευμάτων

Abstract

ABSTRACT. Ischaemic heart disease is a leading cause of death worldwide and constitutes a major medical and socioeconomic problem. Coronary artery bypass grafting relieves symptoms and improves survival in patients with severe coronary artery disease. The main prognostic benefit derives from the use of the left internal mammary artery (LIMA) grafted to the native left anterior descending branch (LAD). Large series and meta-analyses showed that total arterial revascularization (TAR) may offer additional survival benefit. The primary aim of this study is to investigate long-term (> 5 years) survival of patients undergoing total arterial revascularization. The secondary objective is the evaluation of potential change in coronary artery disease main risk factors during the period of follow-up.Methods: The population studied consisted of 40 patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) with total arterial revascularization (TAR). All patients were screened for coronary artery disease risk factors. Repeat coronary angiography at a 5-year follow-up was used to investigate the long-term patency of arterial grafts.Results: Mean EuroSCORE was 1.42±1.1%. Mean follow-up time was 9.3±4.8 years (range: one month to 15.6 years). The 30-day mortality was 2.5% (1/40 patients), while the 12-month mortality was 7.5% (3/40 patients) with an actual survival of 92.5%. The 5-year and 10-year mortality was 15.8% (6/38 patients) and 33.3% (10/30 patients) respectively, while actual survival reached 84.2% and 66.7% at 5 and 10 years respectively. A total of 10/40 patients (25%) died during follow-up. Mean time-to-event was 3.5±2.7 years (range: one month to 7.1 years). 40% of deaths occurred during the first 2 years from the procedure, while a similar proportion (40%) was observed during the period from 4.5 to 6.5 years post-surgery. The main cause of death was cerebrovascular disease in 30% of patients, while 20% died of cancer. 40% of deaths were cardiac-related but not due to ischemic heart disease. The use of the radial artery resulted in a similar survival to the use of bilateral internal mammary arteries exclusively. The incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events (a composite outcome of cardiac-related death, myocardial infarction, need for revascularization and stroke) was 17.5% during follow-up. Total morbidity reached 30%. Repeat coronary angiography at 5-year follow-up revealed that all arterial grafts were patent. Regarding coronary artery disease risk factors, incidence of smoking was statistically significantly reduced from 32.5% to 5% postoperatively (p<0,01). Moreover 40% of the study population achieved target values for the control of dislipidaemia (total cholesterol, LDL and HDL cholesterol, and triglycerides). Blood glucose levels were within normal limits in about two thirds of the diabetic patients. Control of arterial hypertension (blood pressure < 130/80 mmHg) was achieved in 65% of patients postoperatively compared to 22,5% preoperatively (p=0,01).Conclusions: Total arterial revascularization is safe and effective with encouraging results in terms of long-term survival. This is the first reported study investigating long-term outcome in patients undergoing total arterial revascularization in Greece. Larger multi-centre randomized studies are considered mandatory to reach final and indisputable conclusions.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και αυτό συνιστά μείζον ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. Η διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο ανακουφίζει από τα συμπτώματα και βελτιώνει την μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. Προγνωστικό όφελος παρουσιάζει η παράκαμψη του προσθίου κατιόντος κλάδου με μόσχευμα αριστεράς έσω θωρακικής αρτηρίας. Μελέτες σε μεγάλες σειρές ασθενών και μετα-αναλύσεις έχουν καταδείξει, ότι η αποκλειστική χρησιμοποίηση αρτηριακών μοσχευματων (ολική αρτηριακή επαναιμάτωση) μπορεί να συνδυαστεί με περαιτέρω προγνωστικό όφελος, ειδικά σε ιδιαίτερες ομάδες ασθενών. Πρωταρχικός σκοπός της παρούσης μελέτης αποτελεί η διερεύνηση της μακροχρόνιας (> 5 έτη) επιβίωσης των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε oλική αρτηριακή επαναιμάτωση. Δευτερογενή σκοπό της μελέτης αποτελεί η διερεύνηση της μεταβολής των παραγόντων κινδύνου στεφανιαίας νόσου κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης.Ο πληθυσμός της παρούσης μελέτης αποτελείται από 40 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Κύριο χαρακτηριστικό της μελέτης αποτελεί η χρησιμοποίηση αρτηριακών μοσχευμάτων κατ’ αποκλειστικότητα σε όλους τους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς ελέγχθηκαν για την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Για τη διερεύνηση της βατότητας των μοσχευμάτων, το πρωτόκολλο της μελέτης περιελάμβανε έλεγχο με στεφανιογραφία όλων των ασθενών μετά τη συμπλήρωση 5 ετών από την επέμβαση ΑΣΠ. Η μέση τιμή EuroSCORE των ασθενών ήταν 1,42±1,1%. Η μέση περίοδος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 9,3±4,8 έτη (εύρος: ένας μήνας μέχρι 15,6 έτη). Η θνητότητα 30 ημερών ήταν 1/40 ασθενείς (2,5%), ενώ η θνητότητα 12 μηνών ήταν 3/40 ασθενείς (7,5%) και η αντίστοιχη πραγματική επιβίωση 92,5%. Η θνητότητα των 5 και 10 ετών ήταν 6/38 ασθενείς (15,8%) και 10/30 ασθενείς (33,3%) αντίστοιχα, ενώ η πραγματική επιβίωση ήταν 84,2% και 66,7% στα 5 και τα 10 έτη αντίστοιχα. Συνολικά κατά τη διάρκεια του χρόνου παρακολούθησης της μελέτης απεβίωσαν 10/40 ασθενείς (25%). Η μέση διάρκεια από την επέμβαση μέχρι το θάνατο υπολογίζεται σε 3,5±2,7 έτη, με εύρος από 1 μήνα μέχρι 7,1 έτη. Από τη ανάλυση των αποτελεσμάτων διαπιστώνεται, ότι ποσοστό 40% των θανάτων συνέβη κατά τη χρονική περίοδο των πρώτων 2 ετών μετά τη διενέργεια της επέμβασης, ενώ αντίστοιχο ποσοστό (40%) διαπιστώθηκε κατά τη χρονική περίοδο από 4,5 μέχρι 6,5 έτη από τη διενέργεια της επέμβασης. Η πλειοψηφία των θανάτων (30%) προήλθε από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 20% από νεοπλασία (του προστάτη και του πνεύμονα), ενώ 40% μπορεί να αποδοθεί σε καρδιακά αίτια χωρίς όμως να διαπιστωθεί θάνατος οφειλόμενος σε υποτροπή ή εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου. Συγκριτική μελέτη της θνητότητας ανάμεσα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την χρησιμοποίηση αποκλειστικά δύο ΕΘΑ και σε όσους χρησιμοποιήθηκε ως ελεύθερο μόσχευμα η κερκιδική αρτηρία δεν κατέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά. Η συχνότητα των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατος καρδιακής αιτιολογίας, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανάγκη για επαναγγείωση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) κατά τη συνολική διάρκεια του χρόνου της μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 17,5%. Η συνολική νοσηρότητα ανήλθε σε ποσοστό 30%. Έλεγχος με ερευνητική στεφανιογραφία, 5 έτη μετά τη διενέργεια της επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης κατέδειξε, ότι το σύνολο των αρτηριακών μοσχευμάτων ήταν βατά («το τεκμήριο της βατότητας»). Αναφορικά με τους παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου, διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική ελάττωση της συνήθειας του καπνίσματος από 32,5% των ασθενών σε μόλις 5% μετεγχειρητικά (p<0,01). Ακόμη, 40% των ασθενών της μελέτης πέτυχε μετεγχειρητικά τα όρια, που τίθενται αναφορικά με τον έλεγχο των τιμών της ολικής χοληστερόλης, των κλασμάτων LDL και HDL καθώς και των επιπέδων των τριγλυκεριδίων. Ο έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης του ορού στους διαβητικούς ασθενείς της μελέτης μπορεί να χαρακτηριστεί ικανοποιητικός στα 2/3 των ασθενών, ενώ, παράλληλα, ο στόχος αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης (αρτηριακή πίεση < 130/80 mmHg) επιτεύχθηκε σε ποσοστό 65% των ασθενών μετεγχειρητικά συγκριτικά με 22,5% προεγχειρητικά, και η διαφορά αυτή αποδείχτηκε στατιστικά σημαντική (p=0,01).Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής η ολική αρτηριακή επαναιμάτωση θεωρείται ασφαλής, αποτελεσματική και συνδυάζεται με ικανοποιητική μακροχρόνια επιβίωση. Πρόκειται πρακτικά για τα πρώτα μακροχρόνια αποτελέσματα επιβίωσης ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ολική αρτηριακή επαναιμάτωση στον Ελλαδικό χώρο, τα οποία και αποτελούν πρόκριμα για τη διεξαγωγή πολυκεντρικών μελετών, που θα συγκρίνουν τις διάφορες εγχειρητικές μεθόδους σε μεγαλύτερες ομάδες ασθενών. Μέχρι στιγμής από την παρούσα μελέτη δεν προκύπτει «κλινική ανωτερότητα» της ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης.