Η επίδραση της τηλεμετρικής παρακολούθησης στην ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

Introduction: Chronic heart failure (CHF) is one of the major threats to public health worldwide. Its management from a multidisciplinary team is costly and long-term. Patients suffering from CHF are often hospitalized despite advances in pharmaceutical therapy and health care and face adverse prognosis. Telemonitoring of CHF patients seems promising and adds great benefits in health related quality of life, without being limited to only this field.Aim: To investigate the effects of a telemonitoring intervention in CHF patients through wireless devices and everyday recording of body weight, blood pressure, pulses and ECG, following training in their use by a nurse, on health related quality of life after a one year follow-up period.Methods: For the present study, a case-control interventional longitudinal survey design was selected. Study population consisted of 60 CHF patients of NYHA class II to IV, under follow-up at the Heart Failure Practice of Larissa University Hospital. Inclusion criteria were the age >18 years old, drug therapy with ACEIs and β-blocker for the past 4 weeks, ΒNP >400 pg/ml, LVEF <40% and documented hospitalization for CHF during the past year. Exclusion criteria were LVEF>40%, myocardial ischemia, congenital heart conditions, severe comorbidities limiting life expectancy, scheduled major operation in the following 6 months and participation in other clinical trials or other groups of the present study.Participants had a mean age of 74.04 years (SD: 6.83) and were randomly allocated to either a control group (n=29) receiving conventional therapy and follow-up plan according to current international guidelines, or to an intervention group (n=31) who additionally received training by a nurse, in using specified wireless devices for remote telemonitoring.Two software packages were used to process and analyze collected data. The first one comes from Quality Metric Inc and the second is the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) v.22 for Windows OS.Following examination of whether data meet several criteria such as normal distribution or not, homogeneity of variance, level of measurement, independence of participants, and according to findings, Pearson’s r and Spearman’s rs were used to examine variables’ correlations, t-test and Mann-Whitney test were used to compare two independent groups, paired t-test and Wilcoxon Signed-Rank test were used to compare a group in two separate time points, ANOVA test and Kruskal-Wallis test were used to compare more than two independent groups.In the present study, the Greek translation of the Quality of Life SF36v2 and Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) questionnaires were used, having ensured adequate licensing. The study was conducted in concordance to the principles and norms of the Helsinki Declaration. In order to assure validity of MLHF and SF36v2 questionnaires, an evaluation of content validity, construct validity through principal components analysis and convergent and discriminant validity, as well as face validity, were performed. Reliability of the MLHF and SF36v2 questionnaires was established through examination of test-retest reliability, split-half reliability and internal consistency reliability. All values were deemed as being good to satisfactory.Results: The present sample consisted of 43 men (71.7%) and 17 women (28.3%). 48 participants were married (82.8%), two were single (3.4%) and there were eight widowers (13.8%). The majority (74.1%) had low educational level (up to primary school), most were pensioners (82.1%) and only 12 participants (21.1%) were able to take care of their selves. At baseline, there was no difference between the two groups with regard to MLHF and SF36v2 scores. At 12 months, control group’s scores in MLHF questionnaire deteriorated while scores in intervention group improved, without, however, the between-group difference reaching statistical significance. Control group’s scores in SF36v2 questionnaire showed deterioration in 5 subscales (PF, RP, VT, SF, RE) and 2 dimensions (PCS, MCS) and improvement in 3 subscales (BP, GH, MH). Intervention group’s scores in SF36v2 questionnaire showed improvement in all subscales and dimensions. Between the two dimensions there was a statistically significant difference favoring the intervention group in 5 subscales (PF p=0.030, BP p=0.048, GH p=0.029, SF p=0.036, MH p=0.014, 1-sided) and one dimension (PCS p=0.046, 1-sided).In the intervention group, statistical significant benefits were found for men in 4 subscales (PF p=0.024, BP p=0.029, VT p=0.019, SF p=0.038, 1-sided) and one dimension (PCS p=0.013, 1-sided) of the SF36v2 questionnaire. Also, improvement was noted for participants aged between 70-80 years old in the VT subscale (p=0.044), for married patients in PF (p=0.037, 1-sided), VT (p=0.025) subscales and in PCS (p=0.017, 1-sided) dimension, for NYHA II participants in BP (p=0.033, 1-sided), VT (p=0.014, 1-sided) subscales and in PCS (p=0.037, 1-sided) dimension, for pensioners in VT (p=0.011) subscale and PCS (p=0.042, 1-sided) dimension, for patients cared for by relatives in PF (p=0.022, 1-sided), VT (p=0.014, 1-sided) subscales and in PCS (p=0.023, 1-sided) dimension, for overweight participants in VT (p=0.042, 1-sided) subscale, for smokers in MCS (p=0.009, 1-sided) dimension, non-smokers in VT (p=0.003, 1-sided) subscale, non hypertensives in PF (p=0.032, 1-sided), GH (p=0.014, 1-sided), VT (p=0.009, 1-sided) subscales and PCS (p=0.028, 1-sided) dimension, non-DM patients in PF (p=0.013, 1-sided), GH (p=0.048, 1-sided), VT (p=0.025, 1-sided) subscales and in PCS (p=0.010, 1-sided) dimension, patients who haven’t undergone CABG in PF (p=0.009, 1-sided), RP (p=0.049, 1-sided), VT (p=0.004, 1-sided) subscales and in PCS (p=0.018, 1-sided) dimension and patients who haven’t suffered from AMI in RP (p=0.044, 1-sided) and VT (p=0.014, 1-sided) subscales, with regard to SF36v2 questionnaire. Respectively, MLHF scores showed statistically significant improvement in patients who had undergone CABG (p=0.041) and in patients who had suffered from an AMI (MLHF-PD, p=0.035).Conclusions-Suggestions: The present study showed that telemonitoring of CHF patients by utilizing wireless devices measuring body weight, arterial BP and ECG, can contribute towards improving health related quality of life, after one year of use. The present findings are in accordance with the international literature suggesting that the addition of a method such as remote telemonitoring in current practice, is able to have a favorable effect and accentuates nurses’ involvement in planning and materializing implementations to holistically and effectively manage this patient population.

Εισαγωγή: Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) αποτελεί μία από τις μείζονες απειλές για τη δημόσια υγεία παγκοσμίως. Η αντιμετώπισή της από ομάδα πολλών ειδικοτήτων είναι πολυδάπανη και μακροχρόνια. Οι ασθενείς με ΚΑ εισάγονται συχνά στο νοσοκομείο για νοσηλεία και παρά τη φαρμακευτική αντιμετώπιση και την ιατρονοσηλευτική φροντίδα, η πρόγνωση είναι δυσμενής. Η εξ αποστάσεως παρακολούθηση των ασθενών με ΧΚΑ φαίνεται ελπιδοφόρος και προσθέτει μεγάλα οφέλη στην ποιότητα ζωής, χωρίς να περιορίζεται μόνο σε αυτό το χώρο.Σκοπός: Η διερεύνηση της επίδρασης μίας παρέμβασης εξ αποστάσεως παρακολούθησης ασθενών με ΧΚΑ μέσω ασύρματων συσκευών καθημερινής καταγραφής του σωματικού βάρους, της αρτηριακής πίεσης, καρδιακών σφυγμών και ηλεκτροκαρδιογραφήματος, έπειτα από εκπαίδευσή τους από νοσηλευτή, στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής.Μεθοδολογία: Για την υλοποίηση της μελέτης επιλέχθηκε ο σχεδιασμός της διαχρονικής επισκόπησης με παρέμβαση και ομάδα ελέγχου. Ο πληθυσμός της μελέτης ήταν 60 ασθενείς με ΧΚΑ λειτουργικής κλάσης II έως IV κατά New York Heart Association (NYHA), υπό παρακολούθηση στο Ιατρείο Καρδιακής Ανεπάρκειας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Τα κριτήρια εισαγωγής ήταν ηλικία >18 ετών, φαρμακευτική αγωγή με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και με β-αναστολέα για τις τελευταίες 4 εβδομάδες, επίπεδα Β-νατριουρητικού πεπτιδίου >400 pg/ml, LVEF <40% και τεκμηριωμένη νοσηλεία για ΚΑ κατά το προηγούμενο έτος. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LVEF>40%), η ενεργός μυοκαρδιακή ισχαιμία, οι συγγενείς καρδιοπάθειες, σοβαρή συννοσηρότητα που περιορίζει το προσδόκιμο επιβίωσης, προγραμματισμένη μείζονα επέμβαση εντός 6μήνου και η συμμετοχή σε άλλη κλινική μελέτη ή σε άλλη υποομάδα της τρέχουσας μελέτης.Οι συμμετέχοντες είχαν μέση ηλικία 74.04 έτη (ΣΑ:6.83) και κατανεμήθηκαν τυχαία είτε σε ομάδα ελέγχου (n=29) η οποία έλαβε τη συμβατική θεραπεία και πλάνο παρακολούθησης σύμφωνα με τις τρέχουσες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, είτε σε ομάδα παρέμβασης (n=31) που εκπαιδεύτηκε από νοσηλευτή στη χρήση ασύρματων συσκευών για την εξ αποστάσεως παρακολούθηση.Για την επεξεργασία και ανάλυση των δεδομένων που συλλέχθηκαν, χρησιμοποιήθηκαν δύο λογισμικά πακέτα. Το πρώτο είναι το πρόγραμμα επεξεργασίας δεδομένων ερωτηματολογίου SF36v2 της εταιρείας Quality Metric και το δεύτερο είναι το πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences (SPSS) v.22 για περιβάλλον Windows.Κατόπιν ελέγχου των κριτηρίων κανονικής ή μη κατανομής, ομοιογένειας διακύμανσης, επιπέδου μέτρησής τους και ανεξαρτησίας των διαφορετικών συμμετεχόντων και ανάλογα με τα αποτελέσματα, για τη συσχέτιση των μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι συντελεστές συσχέτισης του Pearson (r) και του Spearman (rs), για τη σύγκριση δύο ανεξάρτητων ομάδων η δοκιμασία t-test (independent groups) και η δοκιμασία Mann-Whitney, για τη σύγκριση μίας ομάδας σε δύο διαδοχικές χρονικές στιγμές η δοκιμασία paired t-test και η δοκιμασία Wilcoxon Signed-Rank test και για τη σύγκριση περισσότερων από δύο ανεξάρτητων ομάδων η δοκιμασία ANOVA και η δοκιμασία Kruskal-Wallis test.Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε η Ελληνική μετάφραση του ερωτηματολογίου Quality of Life SF36v2 και Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) για τη χρήση των οποίων εξασφαλίστηκε η προβλεπόμενη άδεια. Η μελέτη διεξήχθη σε συμφωνία με τους κανόνες-αρχές που έχουν ορισθεί από τη Συνδιάσκεψη του Ελσίνκι. Για τον έλεγχο της εγκυρότητας των ερωτηματολογίων MLHF και SF36v2 πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση της εγκυρότητας περιεχομένου, της εγκυρότητας εννοιολογικής κατασκευής με διερευνητική ανάλυση παραγόντων και δοκιμασίες συγκλίνουσας και διακρίνουσας εγκυρότητας, της εγκυρότητας όψης. Για τον έλεγχο της αξιοπιστίας των ερωτηματολογίων MLHF και SF36v2 πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση με έλεγχο της αξιοπιστίας ελέγχου-επανελέγχου, της αξιοπιστίας ημίσεων τμημάτων και της αξιοπιστίας εσωτερικής συνέπειας. Οι ευρεθείσες τιμές ήταν καλές έως ικανοποιητικές.Αποτελέσματα: Από τους 60 συμμετέχοντες, οι 43 ήταν άνδρες (71.7%) και 17 γυναίκες (28.3%). Οι 48 ήταν παντρεμένοι (82.8%), δύο ανύπαντροι (3.4%) και οκτώ χήροι (13.8%). Η πλειοψηφία (74.1%) είχε χαμηλό μορφωτικό επίπεδο (έως απολυτήριο δημοτικού), οι περισσότεροι ήταν συνταξιούχοι (82.1%) και μόνο 12 συμμετέχοντες (21.1%) ήταν σε θέση να φροντίσουν μόνοι τους τον εαυτό τους. Κατά την έναρξη, δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ως προς τη βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο MLHF και στο ερωτηματολόγιο SF36. Κατά την επανεξέταση στους 12 μήνες, οι τιμές της ομάδας ελέγχου στο ερωτηματολόγιο MLHF επιδεινώθηκαν, ενώ οι τιμές της ομάδας παρέμβασης βελτιώθηκαν, χωρίς, ωστόσο, να σημειωθεί στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Οι τιμές της ομάδας ελέγχου στο ερωτηματολόγιο SF36 εμφάνισαν επιδείνωση σε 5 κλίμακες (PF, RP, VT, SF και RE) και στις δύο διαστάσεις (PCS και MCS) και βελτίωση σε 3 κλίμακες (BP, GH και MH). Οι τιμές της ομάδας παρέμβασης στο ερωτηματολόγιο SF36 εμφάνισαν βελτίωση σε όλες τις κλίμακες και διαστάσεις, ενώ, παράλληλα, μεταξύ των ομάδων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά που ευνοεί την ομάδα παρέμβασης, σε 5 κλίμακες (PF p=0.030, BP p=0.048, GH p=0.029, SF p=0.036, MH p=0.014, 1-sided) και σε μία διάσταση (PCS p=0.046, 1-sided) του ερωτηματολογίου SF36.Στην ομάδα παρέμβασης, οι άνδρες ωφελήθηκαν στατιστικά σημαντικά σε 4 κλίμακες (PF p=0.024, BP p=0.029, VT p=0.019, SF p=0.038, 1-sided) και σε μία διάσταση (PCS p=0.013, 1-sided) του ερωτηματολογίου SF36. Βελτίωση, επίσης, εμφάνισαν οι συμμετέχοντες ηλικίας 70-80 ετών στην κλίμακα VT (p=0.044), οι παντρεμένοι στις κλίμακες PF (p=0.037, 1-sided), VT (p=0.025) και στη διάσταση PCS (p=0.017, 1-sided), οι ασθενείς λειτουργικής τάξης II κατά NYHA στις κλίμακες BP (p=0.033, 1-sided), VT (p=0.014, 1-sided) και στη διάσταση PCS (p=0.037, 1-sided), οι συνταξιούχοι στην κλίμακα VT (p=0.011) και στη διάσταση PCS (p=0.042, 1-sided), οι ασθενείς που τους φροντίζει συγγενής στις κλίμακες PF (p=0.022, 1-sided) VT (p=0.014, 1-sided) και στη διάσταση (PCS p=0.023, 1-sided), οι υπέρβαροι στην κλίμακα VT (p=0.042, 1-sided), οι καπνιστές στην διάσταση MCS (p=0.009, 1-sided) και οι μη καπνιστές στην κλίμακα VT (p=0.003, 1-sided), οι μη υπερτασικοί στις κλίμακες PF (p=0.032, 1-sided), GH (p=0.014, 1-sided), VT (p=0.009, 1-sided) και στη διάσταση PCS (p=0.028, 1-sided), οι ασθενείς με ιστορικό ελεύθερο ΣΔ στις κλίμακες PF (p=0.013, 1-sided), GH (p=0.048, 1-sided), VT (p=0.025, 1-sided) και στη διάσταση PCS (p=0.010, 1-sided), οι ασθενείς με ιστορικό ελεύθερο CABG στις κλίμακες PF (p=0.009, 1-sided), RP (p=0.049, 1-sided), VT (p=0.004, 1-sided) και στη διάσταση PCS (p=0.018, 1-sided) και οι ασθενείς με ιστορικό ελεύθερο ΟΕΜ στις κλίμακες RP (p=0.044, 1-sided) και VT (p=0.014, 1-sided), αναφορικά του ερωτηματολογίου SF36. Αντίστοιχα, στην ομάδα παρέμβασης, οι τιμές στο ερωτηματολόγιο MLHF εμφάνισαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στους ασθενείς με ιστορικό CABG (p=0.041) και στους ασθενείς με ιστορικό ΟΕΜ (MLHF-PD, p=0.035).Συμπεράσματα-Προτάσεις: Από την παρούσα μελέτη διεφάνη ότι η εξ αποστάσεως παρακολούθηση ασθενών με ΧΚΑ με υιοθέτηση ασύρματων συσκευών μέτρησης βάρους, ΑΠ και ΗΚΓ, μπορεί να συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής ένα έτος μετά την έναρξη της παρέμβασης. Τα ευρήματα της παρούσης μελέτης είναι σε συμφωνία με εκείνα της διεθνούς βιβλιογραφίας, υποδηλώνοντας την αναγκαιότητα της προσθήκης της μεθόδου εξ αποστάσεως παρακολούθησης στην τρέχουσα πρακτική, η οποία είναι σε θέση να έχει ευνοϊκή επίδραση και κάνει επιτακτική τη συμμετοχή των νοσηλευτών στο σχεδιασμό και στην υλοποίηση παρεμβάσεων αντιμετώπισης αυτής της ομάδας ασθενών με πιο σφαιρικό και αποτελεσματικό τρόπο.