Καταγραφή του χρόνου διάβασης της τροφής από το ανώτερο πεπτικό πριν και μετά λαπαροσκοπική επιμήκη γαστρεκτομή

Abstract

INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Sleeve gastrectomy is a widely used bariatric operation leading to weight loss and early improvement of patient’s metabolic profile. Current data indicate faster postoperative gastric emptying, but detailed studies on alterations in small bowel motility are missing. The scope of this study was to investigate the differences in gastrointestinal motility among lean and obese subjects and study motility changes after sleeve gastrectomy.DESIGN:21 morbidly obese patients and 17 lean controls were examined after consumption of a semisolid radio labelled meal. The meal was consisting of 120 gr of scrambled eggs fried in 10 gr of butter and two slices of white bread (120 gr) with 150 ml of water. This semisolid meal contained 358 Kcal with 50% fat, 30% carbonhydrates and 20% protein. The egg white was labeled with 1 mCi 99mTc sulphur colloid. The obese group was re-analysed 4 months post laparoscopic sleeve gastrectomy. After the complation of the meal simultaneous anterior and posterior images were taken with a dual head gamma camera. The static images had a duration of 1 minute and were acquired every 10 minutes for the first 2 hours and every 30 minutes thereafter until detectable counts were recognized in the area of the cecum. The study was terminated at 6 hours for all participants. The geometric mean was calculated for each measurement and the following gastrointestinal motility parameters were recorded and their differences compared among the groups: 10% gastric emptying, 50% gastric emptying, maximal intestinal filling, 10% terminal ileum filling, duodenal to terminal ileum transit, cecal filling initiation, and ileocecal valve transit (T ICVt).RESULTS: Gastric emptying has a tendency to be slower in lean compared to obese subjects (Tlag 17.1 vs 15.5 min, p=0.19 and TG ½ 73.4 vs 61.7, p=0.07) but statistical significance has not been met. T Int max is significantly slower to the lean comparing to the obese (T Int max 174.0 vs 141.5, p<0.05) and cecal filling initiation starts later (T Cf in 223.0 vs 182.0, p<0.05) while there are no differences in the ileocecal valve transit (ICVt 101.0 vs 102.0, p=0.62).Contrary significant alterations occurred postoperatively in the obese group compared to the preoperative state, with further acceleration of gastric emptying (TG lag 8.4 vs 15.5 min, p<0.05 and TG ½ 49.1 vs 61.7,p<0.05), intestinal filling (T Int max 110 vs 141.5 min, p<0.05) and small bowel transit time (DTIt 62.6 vs 71.8 min, p<0.05), causing earlier meal arrival to terminal ileum (T Il 10% 78.0 vs 95.0, p<0.05). Simultaneously, significant delay in the initiation of cecal filling (T Cf in 210 vs 182 min, p<0.05) and ileocecal valve transit (ICVt 126 vs 102 min, p<0.05) was noted postoperatively.Comparing the postoperative state of the obese patients with the lean controls most of the motility parameters were accelerated significantly by the sleeve gastrectomy with faster gastric emptying (Tlag 17.1 vs 8.4 min, p<0.05, and TG ½ 73.4 vs 49.1, p<0.05), faster small bowel filling(T Int max 174.0 vs 110.0, p<0.05), faster transit through the small bowel (DTIt 103.4 vs 62.6 min, p<0.05) and earlier arrival to the terminal ileum (T Il 10% 120.0 vs 78.0, p<0.05), reinforcing instead of abolishing the pre-existing differences between obese and leans. The only parameter changed postoperatively to the obese in a direction that abolishes the differences with the leans is the cecal filling initiation which is significantly delayed after sleeve gastrectomy (T cf in 210 vs 182 min pre-op, p<0.05 and 223.0 in leans, p>0.05). To that direction contributes the significant delay in the transit of the ileocecal valve postoperatively (ICVt 126 vs 102 min, p<0.05) which was almost identical between obese and leans before the operation (ICVt 101 vs 102 min, p>0.05)CONCLUSIONS:Among motility parameters, only the accumualation of food the the small bowel and the initiation of cecal filling was found to be significantly faster in the obese comparing to the lean group, while gastric emptying of the 50% of the gastric content showed a strong tendency towards faster emptying in the obese. This faster pace of moving through the gastrointestinal system of the obese could contribute to decresed satiety and eating habits that cause or sustain obsesity. Laparoscopic sleeve gastrectomy while accelerates further gastric emptying and small bowel transit of semisolids, it delays the initiation of cecal filling and the transit through the ileocecal valve. The delay in the area of the ileocecal valve is the only parameter that is altered by the operation to a direction that abolishes the differances beteween the obese and the lean group. This early and prolonged contact of food with the distal small bowel mucosa may explain the metabolic effects of the operation occurring before substantial weight loss. These findings elucidate further the mechanism of action of laparoscopic sleeve gastrectomy and highlight the important metabolic role of the area of the ileoceacal valve.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΣΚΟΠΟΣ: Η επιμήκης γαστρεκτομή είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη χειρουργική επέμβαση που οδηγεί στην απώλεια βάρους καθώς και στην βελτίωση του μεταβολικού προφίλ του ασθενούς. Πρόσφατα δεδομένα αποδεικνύουν την ταχύτερη μετεγχειρητική γαστρική κένωση, αλλά δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής λεπτομερείς μελέτες σχετικά με τις προκαλούμενες μεταβολές στην συνολική κινητικότητα του ανωτέρου πεπτικού και κυρίως του λεπτού εντέρου. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει τις διαφορές στην κινητικότητα του γαστρεντερικού μεταξύ λεπτόσωμων και παχύσαρκων και τις διαφορές που προκύπτουν στην κινητικότητα μετά την επιμήκη γαστρεκτομή.ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: Εξετάστηκαν 21 παχύσαρκοι ασθενείς και 17 λεπτόσωμοι μάρτυρες μετά την κατανάλωση ενός ημιστερεού ραδιοσημασμένου γεύματος. Το γεύμα αποτελούνταν από 120 gr αυγά ομελέτα τηγανισμένα με 10 gr βούτυρο και δυο φέτες λευκό ψωμί (120 gr) και 150 ml νερό. Το γεύμα αυτό περιείχε 358 Kcal που αντιστοιχούσαν σε 50% λίπος, 30% υδατανθρακες και 20% πρωτεϊνες. Το ασπράδι των αυγών που χρησιμοποιήθηκαν σημάνθηκε με 1 mCi 99mTc θειούχο κολλοειδές. Μετά την ολοκλήρωση του γεύματος λήφθηκαν ταυτόχρονα πρόσθιες και οπίσθιες εικόνες και την χρήση γάμμα κάμερας διπλής κεφαλής. Οι στατικές εικόνες είχαν διάρκεια ενός λεπτού και λαμβάνονταν κάθε 10 λεπτά για τις πρώτες δύο ώρες και κάθε 30 λεπτά μετά από αυτές μέχρι τον εντοπισμό ανιχνέυσιμων κρούσεων στο τυφλό. Η μελέτη ολοκληρώθηκε στις 6 ώρες για όλους τους συμμετέχοντες. Για κάθε μέτρηση υπολογίστηκε ο γεωμετρικός μέσος και στη συνέχεια καταγραφηκαν οι ακόλουθες παράμετροι γαστρεντερικής κινητικότητας και συγκρίθηκαν οι διαφορές τους μεταξύ των μελετούμενων ομάδων: 10% γαστρική κένωση (ΤG lag), 50% γαστρική κένωση (ΤG ½), χρόνος μέγιστης εντερικής πλήρωσης (Τ Int max), χρόνος τελικού ειλεού 10%, χρόνος διάβασης από το δωδεκαδάκτυλο στον τελικό ειλεό (T DIt), χρόνος έναρξης πλήρωσης τυφλού (T Cf in) και χρόνος διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας (T ICVt).ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η γαστρική κένωση παρουσιάζει μια τάση να είναι πιο αργή στους λεπτόσωμους σε σχέση με τους παχύσαρκους (Tlag 17.1 vs 15.5 min, p=0.19 and TG ½ 73.4 vs 61.7, p=0.07) αλλά δεν πληρείται το κριτήριο της στατιστικής σημαντικότητας. Ο χρόνος συσσώρευσης της τροφής στο λεπτό έντερο είναι σημαντικά βραδύτερος στους λεπτόσωμους σε σχέση με τους παχύσαρκους (T Int max 174.0 vs 141.5, p<0.05) και η έναρξη πλήρωσης του τυφλού ξεκινά πιο αργά (T Cf in 223.0 vs 182.0, p<0.05) ενώ δεν υπάρχουν διαφορές στον χρόνο διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβιδας (ICVt 101.0 vs 102.0, p=0.62).Αντίθετα σημαντικές αλλάγές στην κινητικότητα παρατηρήθηκαν στους παχύσαρκους μετεγχειρητικά , με περαιτέρω επιτάχυνση της γαστρικής πλήρωσης (TG lag 8.4 vs 15.5 min, p<0.05 and TG ½ 49.1 vs 61.7,p<0.05), της συσσώτερυσης της τροφής στο λεπτό έντερο (T Int max 110 vs 141.5 min, p<0.05) και του χρόνου διάβασης του λεπτού εντερου (DTIt 62.6 vs 71.8 min, p<0.05), που προκαλεί ταχύτερη άφιξη το γεύματος στον τελικό ειλεό (T Il 10% 78.0 vs 95.0, p<0.05). Ταυτόχρονα μετεγχειρητικά προκαλείται σημαντική επιβράδυνση της έναρξης πλήρωσης του τυφλού (T Cf in 210 vs 182 min, p<0.05) και της διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας (ICVt 126 vs 102 min, p<0.05).Συγκρίνοντας τις μετεγχειρητικές αλλάγές στους παχύσαρκους με τους λεπτόσωμους μάρτυρες οι περισσότερες παράμετροι κινητικότητας επιταχύνθηκαν σημαντικά από τη επιμήκη γαστρεκτομή με αποτέλεσμα την ταχύτερη γαστρική κένωση (Tlag 17.1 vs 8.4 min, p<0.05, and TG ½ 73.4 vs 49.1, p<0.05), ταχύτερη συσσώρευση της τροφής στο λεπτό έντερο (T Int max 174.0 vs 110.0, p<0.05), ταχύτερη διάβαση δια του λεπτού εντερου (DTIt 103.4 vs 62.6 min, p<0.05) και ταχύτερη άφιξη στον τελικό ειλεό (T Il 10% 120.0 vs 78.0, p<0.05),ενισχύοντας πάρα εξαλέιφοντας τις προϋπάρχουσες διαφορές μεταξύ παχύσαρκων και λεπτόσωμων.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Από τις παραμέτρους κινητικότητας μόνο η συγκέντρωση της τροφής στο λεπτό έντερο και η έναρξη πλήρωσης του τυφλού βρέθηκε σημαντικά ταχύτερη στους παχύσαρκους σε σύγκριση με τους λεπτόσωμους, ενώ η κένωση του 50% του περιεχομένου του στομάχου έδειξε μια ισχυρή τάση για ταχύτερη κένωση στους παχύσαρκους. Αυτός ο ταχύτερος ρυθμός κίνησης δια του γαστρεντερικού συστήματος των παχύσαρκων θα μπορούσε να συμβάλει σε μειωμένο αίσθημα κορεσμού και διατροφικές συνήθειες που προκαλούν και διατηρούν την παχυσαρκία. Η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή ενώ επιταχύνει την κένωση του στομάχου και την διάβαση του λεπτού εντερου από τα ημιστερρεά. καθυστερεί την έναρξη πλήρωσης του τυφλού και την διάβαση δια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Αυτή η καθυστέρηση στην περιοχή της ειλεοτυφλικής είναι η μόνη παράμετρος που άλλαξε μετεγχειρητικά με τέτοιο τρόπο ώστε να εξαλείφονται οι διαφορές από τους λεπτόσωμους. Έτσι η προκαλούμενη πρώιμη και παρατεταμένη επαφή της τροφής με το βλεννογόνο του περιφερικού λεπτού εντέρου, μπορεί να ερμηνεύσει τα μεταβολικά αποτελέσματα της επέμβασης πρίν από την σημαντική απώλεια βάρους. Αυτά τα ευρήματα διαλευκάνουν περαιτέρω το μηχανισμό δράσης της λαπαροσκοπικής επιμήκους γαστεκτομής και τονίζουν τον σημαντικό μεταβολικό ρόλο της περιοχής της ειλεοτυφλικής βαλβίδας.