Αξιολόγηση της διαχείρισης ασθενών με συμπτώματα του ανώτερου πεπτικού στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Abstract

BackgroundFunctional dyspepsia (FD) and Gastroesophageal Reflux (GERD) diseaseoccur with a high frequency in the general population and in primary carepractices. Both diseases have very often, a great overlap of symptoms. Theabsence of a verified pathophysiological mechanism for FD and the mainlyclinical diagnosis of GERD require the use of diagnostic criteria andquestionnaires. These diseases have not been studied extensively in Greeceand especially in Primary Health Care (PHC).AimThe aim of this thesis was to investigate the frequency of reported uppergastrointestinal symptoms in populations of Rural Settings (RS) in CentralMacedonia and Crete. The main objective was to determine the incidence ofFD and GERD but also the confirmation of the initial diagnosis throughendoscopy. Other objectives of the study were to investigate the incidence ofinfection with Helicobacter pylori and enhance a diagnostic tool for theevaluation of GERD in primary care. Factors affecting patient compliance toendoscopy were investigated. Quality of life of people with dyspepsia andGERD was also assessed.Population and methodsThe study involved five RS, three from Central Macedonia and two fromCrete. The catchment population of these units was approximately 21,100 people according to the 2011 census. All patients visiting for any reason, theRS, within a period of 10 working days, were evaluated. In the first phase ofthe study, patients were assessed with the standardized into Greekquestionnaire for dyspepsia, Identification of Dyspepsia in General Population(IDGP). All positive patients were referred for upper gastrointestinalendoscopy. Patients were also evaluated with the questionnaires RefluxDisease Questionnaire (RDQ) for GERD and Quality of Life in Reflux andDyspepsia (QOLRAD) for quality of life. The RDQ questionnaire was validatedinto Greek.Positive patients were also evaluated for infection with Helicobacter pylorieither by biopsy during endoscopy or by Urea Breath Test (UBT).In a second time, patients who refused to proceed to endoscopy wereinterviewed in order to investigate the factors influencing their compliance. Aqualitative analysis of interviews was performed based on the Theory ofPlanned Behaviour (TPB).ResultsIn total 992 patients were evaluated. 160 of them were positive for of uppergastrointestinal symptoms. Of these, only 28 performed gastroscopy. 106patients were interviewed to investigate the factors of non-compliance toupper endoscopy.The RDQ questionnaire was completed from 160 patients. The validationprocedure of the Greek version showed a generally high internal consistency(alpha value: 0.91). The kappa coefficient was rather low (0.20, 95% CI:0.04, 0.36) while the entire agreement between the RDQ and IDGPquestionnaire was 70.5%.According to the RDQ questionnaire, 112 of 160 patients (71.8%) were foundto suffer from GERD. Of these, 110 patients were tested for infection withHelicobacter pylori and 65 were found positive. Quality of life was evaluatedin 157 out of 160 patients with upper gastrointestinal symptoms. Womencompared with men had poorer quality of life in all five areas of QOLRAD. No statistically significant differences were observed in patients according to theirgeographical distribution and their age group.ConclusionsThe study shows that FD and GERD are very common in the populationvisiting primary care practices, even though they are not patients’ maincomplaint. Furthermore, these patients show increased incidence of infectionwith H. pylori. It is interesting that patients shawed low compliance to thereferral for upper gastrointestinal endoscopy.The finding that female patients have a poorer quality of life than men seemsto be verified in the present study.These data should be considered in the clinical management of patients withdyspepsia and GERD in primary care, but also in the design of services.

ΕισαγωγήΗ λειτουργική δυσπεψία (ΛΔ) και η γαστοοισοφαγική παλινδρομική νόσος(ΓΟΠΝ) παρουσιάζονται με μεγάλη συχνότητα στο γενικό πληθυσμό και σειατρεία γενικής ιατρικής. Οι δυο αυτές νόσοι εμφανίζουν πολύ συχνά μεγάληαλληλοεπικάλυψη των συμπτωμάτων. Η απουσία ενός εξακριβωμένουπαθοφυσιολογικού μηχανισμού για τη ΛΔ και η κλινική κυρίως διάγνωση τηςΓΟΠΝ κάνει τη χρήση διαγνωστικών κριτηρίων και ερωτηματολογίωνεπιβεβλημένη. Οι νόσοι αυτές δεν έχουν μελετηθεί εκτεταμένα στην Ελλάδακαι ειδικότερα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ).ΣκοπόςΣκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν να διερευνήσει τη συχνότητααναφοράς των συμπτωμάτων του ανώτερου πεπτικού συστήματος σεπληθυσμούς αγροτικών Περιφερικών Ιατρείων (ΠΙ) της Κεντρικής Μακεδονίαςκαι Κρήτης. Βασικός στόχος ήταν ο προσδιορισμός της συχνότητας της ΛΔ καιτης ΓΟΠΝ καθώς και η επιβεβαίωση της αρχικής διάγνωσης μέσωενδοσκοπήσεως. Επίσης στους στόχους της μελέτης, ήταν να διερευνηθεί ησυχνότητα λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και η ανάδειξηδιαγνωστικού εργαλείου για την εκτίμηση της ΓΟΠΝ στην ΠΦΥ.Διερευνήθηκαν οι παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση των ασθενώνστη διενέργεια ενδοσκόπησης και εκτιμήθηκε η ποιότητα ζωής των ατόμωνμε δυσπεψία και ΓΟΠΝ.Πληθυσμός και μέθοδοι Στη μελέτη συμμετείχαν 5 ΠΙ, 3 από την Κεντρική Μακεδονία και 2 από τηνΚρήτη. Ο πληθυσμός ευθύνης των μονάδων αυτών ήταν περίπου 21.100άτομα σύμφωνα με την απογραφή του 2011. Έγινε εκτίμηση όλων τωνασθενών που προσήρθαν για οποιοδήποτε λόγω στα ΠΙ σε διάστημα 10εργάσιμων ημερών. Στην πρώτη φάση της μελέτης οι ασθενείς αξιολογήθηκανμε το σταθμισμένο στα ελληνικά ερωτηματολόγιο για τη δυσπεψίαIdentification of Dyspepsia in General Population (IDGP). Όλοι οι θετικοίασθενείς παραπέμφθηκαν σε προγραμματισμένη ενδοσκόπηση του ανώτερουπεπτικού. Επίσης, αξιολογήθηκαν με τα ερωτηματολόγια Reflux DiseaseQuestionnaire (RDQ) για τη ΓΟΠΝ και Quality of Life in Reflux and Dyspepsia(QOLRAD) για την ποιότητα ζωής.Το ερωτηματολόγιο RDQ σταθμίσθηκε σταελληνικά.Οι θετικοί ασθενείς διερευνήθηκαν για λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο τουπυλωρού είτε με βιοψία κατά την ενδοσκόπηση είτε με το τεστ αναπνοής UreaBreath Test (UBT).Σε δεύτερο χρόνο, στα άτομα που αρνήθηκαν τη διενέργεια ενδοσκόπησης,πραγματοποιήθηκαν συνεντεύξεις για την διερεύνηση των παραγόντων πουεπηρέασαν τη συμμόρφωση τους. Έγινε ποιοτική ανάλυση των συνεντεύξεωνβάσει της θεωρίας της Προσχεδιασμένης Συμπεριφοράς -Theory of PlannedBehaviour (TPB).ΑποτελέσματαΣυνολικά αξιολογήθηκαν 992 ασθενείς με 160 από αυτούς να είναι θετικοί γιασυμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό. Από αυτούς, 28 μόνοπραγματοποίησαν γαστροσκόπηση. Σε 106 ασθενείς πραγματοποιήθηκανσυνεντεύξεις για τη διερεύνηση των παραγόντων μη συμμόρφωσης γιαενδοσκόπηση.Το ερωτηματολόγιο RDQ συμπληρώθηκε 160 ασθενείς. Η διαδικασίαστάθμισης της ελληνικής έκδοσης έδειξε μια γενικά υψηλή εσωτερική συνοχή(alpha value: 0.91). Ο δείκτης kappa ήταν μάλλον χαμηλός (0.20, 95% CI:0.04, 0.36) ενώ η συνολική συμφωνία μεταξύ του RDQ και τουερωτηματολογίου IDGP ήταν 70.5%. Σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο RDQ 112 από τους 160 ασθενείς (71,8%)βρέθηκε ότι έπασχαν από ΓΟΠΝ. Από αυτούς οι 110 ασθενείς ελέγχθηκαν γιαλοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και οι 65 βρέθηκαν θετικοί.Σε 157 εκ των 160 ασθενών με συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικόαξιολογήθηκε η ποιότητα ζωής σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο QOLRAD. Οιγυναίκες σε σχέση με τους άνδρες παρουσίασαν χειρότερη ποιότητα ζωής καιστους πέντε τομείς αξιολόγησης του ερωτηματολογίου. Αντίθετα δενπαρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στους ασθενείς ανάλογα μετην γεωγραφική κατανομή και την ηλικιακή τους ομάδα.ΣυμπεράσματαΑπό τη μελέτη προκύπτει πως η λειτουργική δυσπεψία και η ΓΟΠΝ είναι πολύσυχνές στον πληθυσμό που επισκέπτεται το γιατρό της πρωτοβάθμιαςφροντίδας υγείας, ακόμη και αν δεν αποτελούν την κύρια αιτία προσέλευσης.Επίσης, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα λοίμωξης με τοελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η χαμηλήσυμμόρφωση των ασθενών στη σύσταση διερεύνησής τους με ενδοσκόπησητου ανώτερου πεπτικού.Η διαπίστωση πως οι γυναίκες ασθενείς έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής απότους άνδρες φαίνεται να επαληθεύεται και στην παρούσα μελέτη.Τα στοιχεία αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην κλινική πρακτικήδιαχείριση των ασθενών με δυσπεψία και ΓΟΠΝ στην ΠΦΥ, αλλά και στοσχεδιασμό των προσφερόμενων υπηρεσιών.

IntroductionLa dyspepsie fonctionnelle (DF) et la maladie de reflux gastro-oesophagien(RGO) se présentent à haute fréquence dans la population générale et dansdes cabinets de médecine générale. Les symptômes de ces deux pathologiesse recouvrent souvent. L’absence d’un mécanisme pathonormal prouvé pourla DF et le diagnostic, surtout clinique du RGO, imposent l’utilisation descritères diagnostiques et des questionnaires. Ces maladies ne sont pas encoreabondamment étudiées en Grèce et surtout en soins de santé primaire (SSP).ButLe but de cette thèse a été d’investiguer la fréquence de mention de cessymptômes du système digestif supérieur, en population de cabinetsmédicaux périphériques de campagne (CMPC) de Macédoine centrale et deCrète.Le but principal était de déterminer la fréquence de la DF et du RGO, maisaussi de confirmer le premier diagnostic par endoscopie. De plus, un des butsde cette recherche était de détecter la fréquence d’infection par l’ helicobacterpylori et l’émergence d’un outil diagnostique pour l’estimation du RGO en SSP.Les facteurs qui influencent l’acceptation des patients de réaliser uneendoscopie ont été examinés et la qualité de vie des patients souffrant dedyspepsie et de RGO a été évaluée.Population et méthodesDans la recherche, ont participé 5 cabinets médicaux périphériques, 3 enMacédoine centrale et 2 en Crête. La population de responsabilité de ces unités était environ 21.100 personnes selon le recensement de 2011. Tousles patients qui sont venus pour toute raison aux cabinets médicauxpériphériques (CMP) pendant 10 jours ouvrables, ont été évalués.Dans un premier temps, l’évaluation des patients est effectuée moyennant lequestionnaire sur la dyspepsie, Identification of Dyspepsia in GeneralPopulation (IDGP) standardisé en grec. Tous les patients positifs sontadressés à une endoscopie programmée du système digestif supérieur. Deplus, ils sont évalués avec les questionnaires Reflux Disease Questionnaire(RDQ) pour le RGO et Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) pourla qualité de vie. Le questionnaire RDQ a été standardisé en grec. Lespatients positifs sont examinés pour une infection par l’ helicobacter pylori,soit avec une biopsie pendant l’endoscopie, soit avec le test de respirationUrea Breath Test (UBT).Dans un deuxième temps, aux personnes qui ont refusé l’endoscopie, uneinterrogation a été proposée, afin de déceler les facteurs qui ont suscité leurrefus. Une analyse qualitative des interrogations a été réalisée selon la Theoryof Planned Behaviour (TPB).RésultatsAu total, 992 patients sont examinés, parmi lesquels 160 positifs auxsymptômes du système digestif supérieur. De ces derniers, 28 seulement ontréalisé une gastroscopie. 106 patients sont interrogés sur les raisons pourlesquelles ils n’ont pas accepté l’endoscopie. Le questionnaire RDQ a étérempli par 160 patients. Pendant la standardisation, le RDQ en grec aprésenté une haute cohérence intérieure (alpha value: 0.91). L’indice kappaétait relativement bas (0.20, 95% CI: 0.04, 0.36), alors que l’accord totalentre le RDQ et le questionnaire IDGP était à 70.5%.Le questionnaire RDQ a relevé que parmi les 160 patients, 112 (71,8%)souffraient de RGO. Parmi ceux-ci, 110 sont examinés pour une infection parl’ helicobacter pylori et 65 étaient positifs.157 des 160 patients présentant des symptômes du système digestifsupérieur, sont interrogés sur la qualité de vie avec le questionnaire QOLRAD. Le niveau de qualité de vie des femmes se montre inférieur par rapport àcelui des hommes, dans tous les cinq domaines d’évaluation du questionnaire.En revanche, des différences significatives entre les patients selon larépartition géographique et la tranche d’âge, n’ont pas été observées.ConclusionsCette recherche démontre que la dyspepsie fonctionnelle et le reflux gastrooesophagiensont très fréquents parmi les patients qui visitent les médecinsdes soins de santé primaire, même quand cela n’est pas la raison principalede leur visite. De surcroît, ces patients présentent une fréquence élevéed’infection par l’ helicobacter pylori.C’est aussi intéressant de constater que seulement une partie restreinte decette population accepte de procéder à une endoscopie du système digestifsupérieur.L’idée que la qualité de vie des femmes est inférieure à celle des hommes, sevérifie aussi par la présente recherche. Il faudra donc, prendre enconsidération ces résultats dans la gestion pratique clinique des patientssouffrant de dyspepsie fonctionnelle ou de reflux gastro-oesophagien en SSP,mais aussi pendant la réalisation des projets thérapeutiq