Η επίπτωση των χειρουργικών λοιμώξεων στα νοσοκομεία της Κρήτης

Abstract

[…] The main objective of this protocol is to obtain procedure-specific, risk-adjusted rates (adjusted for variability in patient exposures to intrinsic and extrinsic risk factors) of SSI in each hospital, to allow benchmarking of hospitals. The ultimate aim is to identify potential problems in infection control practices and areas in need of improvement through meaningful interhospital comparisons, and to develop evidence-based interventions to reduce SSIs. Data collection in all Cretan hospitals has been completed and includes information on more than 4,500 surgical operations. Data processing and analysis is pending.

Η επιτήρηση των Λοιμώξεων Χειρουργικής Θέσης (ΛΧΘ) είναι απαραίτητο συστατικό στοιχείο για ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πρόληψης και ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Οι συχνότητες εμφάνισης των ΛΧΘ που προκύπτουν από την επιτήρηση αποτελούν δείκτες της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας στους χειρουργικούς ασθενείς κάθε μονάδας υγείας. Το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηράκλειου στα πλαίσια των δραστηριοτήτων του ως Κέντρο Υποστήριξης των Επιτροπών Ελέγχου Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Κρήτης, συντόνισε τη διεξαγωγή μιας σειράς επιδημιολογικών μελετών, συγχρονικών και προοπτικών, για την εμφάνιση και διασπορά των ΛΧΘ στα νοσοκομεία της Κρήτης, καθώς σε δείγμα νοσοκομείων από την υπόλοιπη Ελλάδα. Ειδικότερα, οι μελέτες αυτές συνοψίζονται ως εξής: Μελέτη 1. Επιπολασμός των νοσοκομειακών λοιμώξεων στους χειρουργικούς ασθενείς: αποτελέσματα δύο πολυκεντρικών μελετών σε 14 ελληνικά νοσοκομεία. Στόχος: Να εκτιμηθεί η συχνότητα των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ), οι παράγοντες κινδύνου, και ο τρόπος και διάρκεια χρήσης των αντιβιοτικών στους χειρουργικούς ασθενείς, από ένα ικανοποιητικό αριθμό ελληνικών νοσοκομείων, παρέχοντας μια αδρή εκτίμηση της επιδημιολογίας των ΛΧΘ σε επίπεδο χώρας. Μέθοδοι: Διεξήχθησαν δύο σημειακές μελέτες επιπολασμού σε 14 νοσοκομεία (5 πανεπιστημιακά και 9 νομαρχιακά), διάσπαρτα στον ελληνικό γεωγραφικό χώρο, το 1999 και το 2000. Στις μελέτες αυτές συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Τα δεδομένα που συλλέχθηκαν για κάθε ασθενή περιλάμβαναν δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, στοιχεία χειρουργικής επέμβασης (τύπος και διάρκεια επέμβασης, κατηγορία χειρουργικού τραύματος), εκθέσεις σε παρεμβατικές συσκευές και άλλους παράγοντες κίνδυνου για λοιμώξεις, πληροφορίες για τη χρήση των αντιβιοτικών και στοιχεία έκβασης. Για την επιβεβαίωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων (ΝΛ) χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια των Centers for Disease Control and Prevention των Η.Π.Α. Η συνολική βάση δεδομένων δημιουργήθηκε με το πρόγραμμα EpiInfo, το οποίο χρησιμοποιήθηκε και για την βασική στατιστική ανάλυση, ενώ η ανάλυση παραγόντων κίνδυνου έγινε με πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση μέσω του στατιστικού πακέτου SPSS. Αποτελέσματα: Στη μελέτη του 1999 οι 129 από τους συνολικά 1.037 χειρουργικούς ασθενείς είχαν 148 ΝΛ (14,3%). Καταγράφηκαν συνολικά 1.093 χειρουργικές επεμβάσεις και διαπιστώθηκαν 49 ΛΧΘ (4,5%). Στη μελέτη του 2000, οι 82 από τους συνολικά 868 χειρουργικούς ασθενείς είχαν 88 ΝΛ (10,1%). Καταγράφηκαν συνολικά 902 χειρουργικές επεμβάσεις και διαπιστώθηκαν 38 ΛΧΘ (4,2%). Ο διάμεσος χρόνος νοσηλείας των ασθενών με ΛΧΘ ήταν 30 ημέρες (εύρος: 1-52 ημέρες), σημαντικά μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο χρόνο για τους ασθενείς χωρίς ΛΧΘ (10 ήμερες, εύρος 1-19) (Ρ < 0,001). Ο διάμεσος προ εγχειρητικός χρόνος νοσηλείας ήταν επίσης σημαντικά μεγαλύτερος για τους ασθενείς με ΛΧΘ (3 ήμερες, εύρος: 0-7,5) συγκριτικά με εκείνους χωρίς ΛΧΘ (1 ήμερα, εύρος: 0-4) (Ρ < 0,001). Ανάμεσα σε 30 ενδεχόμενους παράγοντες κίνδυνου που εξετάσθηκαν σημαντικά και ανεξάρτητα συσχετισμένοι με τον κίνδυνο ΛΧΘ ήταν η ταξινόμηση του χειρουργικού τραύματος ως δυνητικά μολυσμένου, μολυσμένου ή ρυπαρού, ο προ εγχειρητικός χρόνος νοσηλείας και η παρουσία ενδαγγειακού καθετήρα. Ποσοστό 77,8% των ασθενών στη μελέτη του 1999 και 72,4% στη μελέτη του 2000 ελάμβαναν αντιβιοτική αγωγή την ημέρα της μελέτης. Η διάμεσος διάρκεια της προφυλακτικής αντιβιοτικής χρήσης εκτιμήθηκε σε 4 ήμερες (εύρος: 1-14 ημέρες) στη μελέτη του 1999 και σε 6 ήμερες (εύρος: 1-16 ημέρες) στη μελέτη του 2000. Συμπεράσματα: Στους χειρουργικούς ασθενείς των ελληνικών νοσοκομείων καταγράφηκαν υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού των ΛΧΘ συγκριτικά με άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Η διάρκεια της προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών ήταν υπερβολικά παρατεταμένη. Μελέτη 2. Επιτήρηση των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηράκλειου: Επίπτωση, παράγοντες κίνδυνου, μικροβιολογία και επίδραση στην έκβαση των ασθενών. Στόχος: Σε αυτή την πρώτη προσπάθεια εφαρμογής ενός τυποποιημένου συστήματος επιτήρησης των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) σε ελληνικό νοσοκομείο, ο στόχος μας ήταν να αναγνωρίσουμε περιοχές προς βελτίωση μέσω της σύγκρισης των κύριων επιδημιολογικών και μικροβιολογικών χαρακτηριστικών των ΛΧΘ με τα αντίστοιχα δεδομένα διεθνών μελετών. Μέθοδοι: Χρησιμοποιήθηκαν τα πρωτόκολλα του National Nosocomial Surveillance System (NNIS) των H.Π.A. για να συλλεχθούν, προοπτικά δεδομένα από τους ασθενείς σε 8 χειρουργικές κλινικές, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 9 μηνών. Οι ασθενείς επιτηρήθηκαν και μετά την έξοδό τους, ελέγχοντας τις επανεισαγωγές ή επανεξετάσεις τους έως και 30 ήμερες μετά την επέμβαση εάν δεν υπήρχε εμφύτευμα ή έως 1 έτος μετά από επέμβαση όπου είχε τοποθετηθεί εμφύτευμα. Επιπλέον, συλλέχθηκαν δεδομένα για τη μικροβιολογία των λοιμώξεων, την περι-εγχειρητική χρήση των αντιβιοτικών και την έκβαση των ασθενών. Οι δείκτες επίπτωσης των ΛΧΘ ανά κατηγορία χειρουργικής επέμβασης αξιολογήθηκαν συγκριτικά με διεθνή δεδομένα μέσω έμμεσης προτύπωσης και βάσει του προτυποποιημένου πηλίκου λοίμωξης (standardized infection ratio). Η ανάλυση παραγόντων κινδύνου έγινε μέσω πολυπαραγοντικής λογιστικής παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 2265 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επέμβασης από τον Οκτώβριο του 2005 έως και τον Ιούνιο του 2006. Συνολικά ανιχνεύτηκαν 129 ΛΧΘ σε 2.420 επεμβάσεις (5,3%) από τις οποίες το 47,3% εκδηλώθηκαν μετά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο. Η επίπτωση των ΛΧΘ ήταν υψηλότερη για 2/20 (10%) κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων συγκριτικά με αντίστοιχα δεδομένα από την Ισπανία και την Ιταλία, και για 12/20 (60%) κατηγορίες συγκριτικά με τα δεδομένα του συστήματος NNIS των Η.Π.Α. Οι θετικοί κατά gram μικροοργανισμοί αποτελούσαν το 52,1% των συνολικών απομονωθέντων παθογόνων, και ο εντερόκοκκος ήταν ο επικρατέστερος μικροοργανισμός. Καταγράφηκαν ανησυχητικοί τύποι αντοχής έναντι των αντιβιοτικών για τον Enterococcus faecium και το Acinetobacter baumannii. Αντιβιοτική προφύλαξη δόθηκε στο 69,5% των επεμβάσεων με διάμεση διάρκεια 3 ημέρες (ενδοτεταρτημοριακό εύρος: 1-5 ημέρες). Ανάμεσα στους εν δυνάμει τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση ΛΧΘ που εντοπίστηκαν στη μελέτη, συμπεριλαμβάνονταν: η διεξαγωγή πολλαπλών επεμβάσεων μέσω μιας χειρουργικής τομής, η παρατεταμένη διάρκεια επέμβασης και η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών. Οι ΛΧΘ είχαν σημαντική και ανεξάρτητη συνεισφορά στην επιμήκυνση του χρόνου μετεγχειρητικής νοσηλείας των ασθενών, όχι όμως στη θνησιμότητά τους. Συμπέρασμα: Η συγκριτική αξιολόγηση των δεδομένων επιτήρησης των ΛΧΘ στο νοσοκομείο μας με τα αντίστοιχα δεδομένα διεθνών μελετών παρήγαγε πληροφορίες χρήσιμες για την ανάπτυξη παρεμβατικών μέτρων με στόχο τη μείωση της επίπτωσης των ΛΧΘ. Μελέτη 3. Σχεδιασμός και εφαρμογή προοπτικής μελέτης επίπτωσης των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης μετά από επιλεγμένες χειρουργικές επεμβάσεις στα νοσοκομεία της Κρήτης. Με βάση την εμπειρία που αποκτήθηκε από την προοπτική επιτήρηση των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηράκλειου, σχεδιάστηκε και εφαρμόστηκε πρωτόκολλο για την προοπτική καταγραφή των ΛΧΘ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε 16 επιλεγμένες κατηγορίες επεμβάσεων γενικής και ορθοπεδικής χειρουργικής, κατά τη διάρκεια ενός έτους σε όλα τα δημοσία νοσοκομεία της Κρήτης. Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει τον εντοπισμό ΛΧΘ μετά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο, εστιάζοντας στον έλεγχο για επανεισαγωγές ή επανεξετάσεις των ασθενών. Βασίστηκε στη μεθοδολογία του National Nosocomial Surveillance System (NNIS) των Η.Π.Α., και επεκτάθηκε ώστε να περιλαμβάνει τη συλλογή δεδομένων που αφορούν τη μικροβιολογία των λοιμώξεων, την περι-εγχειρητική χρήση των αντιβιοτικών και την έκβαση των ασθενών. Ακόμη, ενσωματώνει στοιχεία που επιτρέπουν την εκτίμηση της προ-εγχειρητικής υποκείμενης κατάστασης των ασθενών, όπως κύρια διάγνωση εισαγωγής, σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου (δείκτης McCabe-Jackson), νοσηρότητα συνυπαρχόντων παθολογιών (σταθμισμένος δείκτης Charlson), και προ-εγχειρητική φυσική κατάσταση των ασθενών (δείκτης ASA). Ο βασικός στόχος της μελέτης αυτής συνίσταται στον υπολογισμό προτυπωμένων συγκριτικών δεικτών επίπτωσης των ΛΧΘ σε κάθε νοσοκομείο (ανά κατηγορία επέμβασης και προσαρμοσμένων σε σχέση με τη διαφοροποίηση των εκθέσεων των ασθενών σε εξωγενείς και εγγενείς παράγοντες κινδύνου ανά νοσοκομείο), ώστε να είναι δυνατή η συγκριτική αξιολόγηση (benchmarking) των νοσοκομείων. Απώτερος στόχος, είναι η αναγνώριση ενδεχόμενων προβλημάτων και περιοχών προς βελτίωση, και η ανάπτυξη και εφαρμογή τεκμηριωμένων (evidence-based) παρεμβάσεων για τον έλεγχο των ΛΧΘ. Η συλλογή των δεδομένων στα πλαίσια της μελέτης αυτής έχει ήδη ολοκληρωθεί, και περιλαμβάνει στοιχεία για περισσότερες από 4.500 χειρουργικές επεμβάσεις. Εκκρεμεί η επεξεργασία και ανάλυση των δεδομένων.