Δείκτες επάρκειας σιδήρου σε ασθενείς με τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Abstract

Iron deficiency constitutes a significant cause of anemia in hemodialysis patients and is the most common cause of resistance to erythropoietin treatment. Iron deficiency in dialysis patients is multifactorial and may be related to depletion of iron stores by chronic blood loss (absolute iron deficiency) or by an increased demand due to enhanced rate of erythropoiesis induced by erythropoietin. The latter condition is called “functional” iron deficiency and occurs because bone marrow is unable to optimally access even fairly normal iron stores under intense stimulus to produce new red blood cells. The most frequent markers to assess iron status are serum ferritin and transferrin saturation (Tsat). However, the diagnostic value of ferritin and Tsat remains controversial as their levels are influenced by inflammation and malnutrition, conditions that co-exist very frequently in dialysis patients irrespective of iron stores. Alternative markers of iron adequacy are the soluble transferrin receptor (sTfR), which increases in iron deficiency but is not influenced by inflammation procedures, the percentage of hypochromic erythrocytes (HYPO%), which rises quite early in iron deficiency, and the reticulocyte hemoglobin content (CHr) and concentration (CHCMr), which both provide “realtime” assessment of the functional state of the erythropoietic marrow. The aim of this study was the comparison of conventional and alternative markers of iron adequacy in hemodialysis patients, the correlations between them and other factors influencing erythropoiesis, the description of their changes after iron loading and the evaluation of their diagnostic value. In this study 98 stable-state haemodialysis patients were included. All patients were on stable rHuEPO maintenance dose and had no transfusions or per os/parenteral iron administration for at least 2 months. There were 52 men (53%), their mean age was 65 years and the mean duration of hemodialysis was 62 months. Detailed medical history and routine hematological and biochemical analysis, along with iron markers (ferritin, Tsat, sTfR, HYPO%, CHr, CHCMr) were reported at baseline. Each patient received 1000mg iron sucrose intravenously, distributed among 10 consecutive dialysis treatments. A response to intravenous iron was defined as an increase in hemoglobin value equal or greater than 10% from baseline values, detected at least in two recordings, during two months following the end of iron loading. The duration of the study was 14 weeks and hematological and biochemical tests were repeated regularly.

Η σιδηροπενία αποτελεί ένα από τα σημαντικά αίτια της αναιμίας των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, αλλά και το κύριο αίτιο αντίστασης στην ερυθροποιητίνη. Η διέγερση του ρυθμού ερυθροποίησης, που προκαλεί η χορήγηση ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης, δημιουργεί αυξημένες ανάγκες σιδήρου. Πολλές φορές, ακόμα και όταν δεν υπάρχουν συνθήκες απόλυτης σιδηροπενίας, η προσφορά σιδήρου δεν επαρκεί να καλύψει τις ανάγκες της αυξημένης ερυθροποίησης. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται λειτουργική σιδηροπενία. Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι δείκτες επάρκειας σιδήρου είναι η φερριτίνη και ο κορεσμός τρανσφερρίνης (Tsat). Η αξιοπιστία όμως της φερριτίνης και του κορεσμού τρανσφερρινης είναι αμφιλεγόμενη, επειδή παράγοντες όπως η φλεγμονή και η υποθρεψία, που εμφανίζονται σε αυτούς τους ασθενείς, επηρεάζουν τα επίπεδά τους ανεξάρτητα από την κατάσταση επάρκειας σιδήρου. Επιπλέον, η φερριτίνη ως δείκτης των αποθεμάτων σιδήρου του οργανισμού, δεν μπορεί να εκφράσει με ακρίβεια την ποσότητα του διαθέσιμου σιδήρου προς ερυθροποίηση. Εναλλακτικοί δείκτες επάρκειας σιδήρου είναι ο διαλυτός υποδοχέας τρανσφερρίνης (sTfR), ο οποίος αυξάνεται στη σιδηροπενία, χωρίς να επηρεάζεται από αντιδράσεις οξείας φάσης, το ποσοστό των υπόχρωμων ερυθροκυττάρων (HYPO%), το οποίο αυξάνεται πρώιμα στη σιδηροπενία, καθώς και η συγκέντρωση (CHCMr) και η περιεκτικότητα (CHr) αιμοσφαιρίνης των δικτυοερυθροκυττάρων, που αντανακλούν την τρέχουσα διαθεσιμότητα σιδήρου. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η εφαρμογή νεότερων δεικτών επάρκειας σιδήρου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση, η ανεύρεση σχέσεων με παράγοντες που τους επηρεάζουν, η περιγραφή των μεταβολών τους κατά τη διάρκεια και μετά από φόρτιση σιδήρου, η εκτίμηση της αξίας τους στη διάγνωση της σιδηροπενίας και η σύγκρισή τους με τους καθιερωμένους δείκτες. Μελετήθηκαν 98 ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, σε θεραπεία υποκατάστασης με αιμοκάθαρση τουλάχιστον για τρείς μήνες, που λάμβαναν σταθερή δόση ερυθροποιητίνης τους προηγούμενους δύο μήνες και δεν είχαν λάβει σίδηρο ή μετάγγιση αίματος τους προηγούμενους δύο μήνες. Υπήρχαν 52 άνδρες (53%), η μέση ηλικία ήταν 65 έτη και η μέση διάρκεια αιμοκάθαρσης ήταν 62 μήνες. Στους ασθενείς αυτούς κατά την ένταξη καταγράφηκε λεπτομερές ιστορικό και ο συνήθης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, ενώ επιπλέον μετρήθηκαν ως ειδικοί δείκτες επάρκειας σιδήρου η φερριτίνη, ο Tsat, o sTfR, το HYPO%, και οι δικτυοερυθροκυτταρικοί δείκτες CHr και CHCMr. Στους ασθενείς χορηγήθηκε 1g ενδοφλέβιου σουκροζικού σιδήρου, σε δόσεις των 100mg, σε 10 διαδοχικές συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Οι ασθενείς που παρουσίασαν ποσοστιαία άνοδο της αιμοσφαιρίνης ίση ή μεγαλύτερη από 10% από την τιμή έναρξης, σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις, σε διάστημα δύο μηνών από την ολοκλήρωση της φόρτισης με σίδηρο, χαρακτηρίστηκαν ως σιδηροαπαντητές, ενώ οι υπόλοιποι ως μη σιδηροαπαντητές. Η μελέτη είχε διάρκεια 14 εβδομάδες και σε τακτά χρονικά διαστήματα επαναλήφθηκε ο παραπάνω αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος.